原标题：武汉“清零”背后：驱赶ICU病房死神
记者丨陈红霞，刘迅，李倩
女病人梅君一进ICU病房，朱桂军注意到她的嘴唇、脸色甚至指甲因为缺氧已变成紫绀色，人已经昏迷。安放病人的同时，值班医生已经给她戴上氧气面罩帮助吸氧。
之前，普通病房的医生就多次来电话催问有没有床位。“她年轻啊。”朱桂军解释说。
接上仪器，屏幕上显示血氧饱和度只有40%。“血压50！”值班大夫盯着血压计。
吸氧让病人血氧饱和度慢慢上来了一些，等病人的生命体征开始平稳后还需要尽快做气管插管——朱桂军把自己的想法同值班医生交流了一下后吩咐值班医生和护士各就各位。值班医生先给病人注射肌松和升压药，护士推来呼吸机、准备好气管插管设备。
用氧气面罩吸氧，病人血氧饱和也能恢复到80%-90%，但只能持续半个小时左右，如果不插管血氧饱和还会掉下来——这在ICU病房虽是常识，但大家三四天前才刚刚从河北不同地区医院汇聚到武汉，契合度还没有那么高，工作流程、工作习惯还在磨合之中。
气管插管是针对极危重患者最重要的抢救方式——将特制的气管通过口腔或鼻腔，置入气管或支气管内，能让患者气道通畅，对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用——从此前病房医生的电话推断，这个女病人缺氧已持续数日，如果不马上抢救，分分钟有严重低氧血症导致死亡的可能。
略感欣慰的是，医生做检查时她会有下意识的反抗动作，说明尚没有深度昏迷。
朱桂军对这个病人印象深刻。“她大概40岁，父母因为新冠肺炎已去世，老公也被感染了。”3月19日，朱桂军向21世纪经济报道记者回忆当时抢救情况，虽然已经时隔多日，依然痛惜不已：“包括医院领导都来电话，问能不能尽快抢救。但ICU一直没空床，进不来。”
朱桂军是河北医科大学第四医院重症医学科病区主任。作为河北支援湖北首批抗疫医疗队重症组组长，1月28日率队接管武汉市第七医院ICU病区，成为河北省首批援鄂的危重症患者救治医疗队，这之中来自四院的有四个人。
ICU病房在疫情下，值班医护人员因为穿着防护服，体力消耗更大。资料图片
插管风险
“这个病人的插管过程不是特别顺利，因为她的氧合特别的低，这种情况下一插管的话，病人容易死亡。”朱桂军回忆说，“插管之前还要给病人一定的药物，不给的话，病人会抵抗，管子会插不进去。我们紧急配置升压的药物，同时会有人专门盯着监护仪，还要不断的给病人测血压，看着病人的血氧饱度，汇报给我们插管的医生，因为他插管的时候看不到这些情况。插完管之后，因为机械通气本身有低血压作用，一接上呼吸机通气，血压会突然降下来。我们还要不断调整用药，包括病人用药，输什么液，这边还得维持病人的循环，所以这个过程其实蛮难的，当时抢救的过程也很紧张。”
等到插上管、上了呼吸机，从仪器上看她的血氧饱和度就开始一点点往上走，血压也在慢慢的恢复正常。
朱桂军一颗悬着的心放下了一半。这时，隔离衣防护服内已浑身湿透。
大约半小时后，血氧饱和度达到90左右。从病人的脸色也能看出来，缺氧的状态慢慢有所缓解。
1月18日，武汉第七医院被确定为发热患者定点诊疗医院，门诊全部用于接诊发热患者，所有病床全部用于收治新型肺炎疑似病例及确诊轻症病例，武汉大学中南医院定点托管。
1月22日开始收治患者，当天就涌入1300多位发热病人求治，很快，普通病房和ICU已人满为患。
新冠肺炎暴发前，七医院的ICU很少收治危重患者，最多时候也只有2-3个病人，需要上呼吸机的患者很少。而等朱桂军所在的河北医疗队1月28日到时，病区已经一床难求。此时收治的大部分是高龄患者，他们被插着管或上呼吸机维持生命体征。当时很多病人已有多脏器衰竭；有的出现肾功能不全，已经没有尿液排出；还有患者心脏和凝血功能出了问题。血氧饱和度普遍偏低，通过插管、上呼吸机之后患者吸纯氧，才将血氧饱和度维持在80%-90%左右。
当时的病区有几台空气消毒机，有负压的电控插管防护装置，在紧急情况，普通医务人员可戴上插管，非紧急的情况下麻醉科医生穿好防护服也可以插管。另外还有一些面屏，具备基础的插管条件。
日常工作中，插管对ICU医生来说是基本功，但在新冠肺炎救治中，却是风险最大的抢救方式。
朱桂军解释，新冠肺炎是呼吸道传染病，插管时患者气道打开，即便使用了镇静药物，患者呼吸还是会特别急促，管子进入后，会刺激患者的咽部，危重患者的病毒载量要比日常环境高很多倍，患者一旦咳嗽，飞沫传出，医务人员感染风险极大。医生会根据患者情况，使用肌肉松弛药物，但后者可能会影响患者的循环，所以在操作中，医生要盯着患者的循环、血压、呼吸等指标。同时，危重症患者血氧饱和度非常低，还需要快速插管成功，避免死亡风险。
在操作中，为避免感染，医生穿上隔离衣、防护服后，会戴三层手套、眼罩和面屏等防护工具，视线、手和动作的灵活性、“手感”等都会受到影响，增加插管的难度，增加医务人员的体力消耗和操作压力。
插管的具体时间要求，朱桂军说一般是越快越好，如训练有素的医生三次或10分钟插不上管，就属于困难插管。此时医生就得将氧气面罩用呼吸机接上之后，扣到患者的口鼻，以维持患者的血氧饱和度。医生还会寻找其他办法，比如找气管镜或换直径较细的导管再插，或继续用肌松药后重新插管。
新冠肺炎救治过程最大的难度也在防护工具的限制，操作极其困难。“平常做一个操作10分钟，”朱桂军说，“但此刻可能需要20分钟甚至半个小时完成。”
改造病区
女病人梅君稳定后，值班医生为她做全面检查。看到汇总后的各项指标，朱桂军发现情况不容乐观，患者已经出现了肾衰和凝血功能障碍。
朱桂军说，需要先把病人的凝血功能纠正到基本正常程度，但发现她的肾功能持续在恶化，“第一个肾功能的化验肌酐就往上走了，这是看肾功能好不好的一个指标，叫血肌酐上升，后来越来越高，最高的时候，我记得她达到600。正常人应该是小于100以下。”
凝血功能跟感染、休克等多种因素有关系。纠正过程当中给了部分药物，比如一些防止出血的药物，同时针对血小板低，还要输血，逐渐、逐渐地接近正常。
女病人梅君送来时，七院的ICU病房已增加到15张床位。
武汉市第七医院位于武昌区中南二路。用“医生圈里”的话说，是一家武汉市二级医院里面“设备最差、专业人员最少”的医院，此前以治疗慢性病或普通疾病为主，从未大规模收治过传染病患者。
与中南医院医护人员交接进驻后，朱桂军发现ICU存在一个很致命的问题。
按照传染病医院的要求，当时七医院的科室、配套设施等都不全。“病房既不符合普通ICU的规划和设计，更没有三区两通道的设计。”朱桂军当时有点震惊，当时已开设的12张病床已经躺满了病患，被分在2个单间和一个大房间里，床间距很小，不符合院感的要求。此时的救治设备紧缺，病房只有呼吸机和监护仪，有创血流动力学监测仪器和针对危重症患者抢救的血滤机和ECMO都没有。两间名义上为负压的病房也不达标，“我们现在都是开着窗户插管。”朱桂军说。
在日常医院的配置中，各大医院对ICU病床的配置一般都不会很多，一家大型三甲医院若有100张ICU病床数量，已是最高配置。
但当时的武汉市，危重患者数量急速攀升，ICU病床数量远远无法满足实际需求。朱桂军团队只能一边救治，一边加紧改造病区，扩增病床。
在院感专家的协助下，团队一起动手，对医疗垃圾和生活垃圾进行分类，然后调整通道，“保留部分通道，封掉部分通道，足足花了2天时间，对硬件进行整改。”朱桂军说。此后的病区，三区两通道基本成形，各类物资专区放置，治疗室、病床的床间距调整完毕，他们还将一块有窗户的小区域改造，通过“拆东墙补西墙”的方式，将病床数量增至15张。
朱桂军带领大家制定了简单、实用的病房操作流程。资料图
理顺流程
梅君的治疗过程给人的感觉格外漫长，看似平静的表面下面是焦虑的等待。朱桂军发现她的肾功能在持续恶化——如果肾功能受损到一定程度的情况下，药物已经不能予以解决，只能是用血滤机来进行肾脏的支持治疗——而此时向防疫指挥部申请的血滤机尚在路上。
“一开始的流程相对混乱。”朱桂军回忆道，“一方面要收治危重患者，另一方面还要熟悉医院情况，理顺工作流程。”医疗队的医护人员来自不同医院，虽然级别差不多，但每个人治疗有自己的特点。但重症救治，团队的合力尤其重要。为此，朱桂军带领着大家根据国家的治疗指南，紧急制定了简单的病房有关操作流程，交接班、病情分析总表，病房记录表、仪器使用、药物应用等都统一规范，按照新建制的要求统一执行。
雪上加霜的是，七医院已有医务人员被感染，其中就包括ICU的负责人。“在临去住院治疗前，这位负责人跟我见了一面，简单介绍了情况。”朱桂军说。医院还留了部分医生协助他们熟悉情况，但后者有自身的工作，人每天都在更换，对接无法顺畅，让朱桂军有点抓瞎。
疫情紧急，无论多难也硬着头皮一步步走。
七院的病历系统与此前团队所用系统不一样，在给病人开医嘱、做化验时，必须快速熟悉病历系统。最开始由于没有工号，只能用本院医生的工号进病历系统，增加了沟通成本。
屋漏又逢连阴雨。恰逢当时医院的系统在升级调整、洗片机器坏掉，最初的七天，朱桂军根本看不到病人的影像学资料。等到系统好不容易弄好，电脑却频繁死机。“磨合过程很痛苦，有种使不出劲的感觉。”但此时情况紧急，医疗队只能尽量克服困难：申请新的设备、学习医院的病历系统，熟悉治疗流程。
排班也几经波折。“重症患者行动不便、自身使用的医疗设备繁多，因此需多人同时配合，且在此过程中要消耗巨大的体力。”朱桂军说，在日常情况下，国家要求的ICU病房的配置标准是一张床0.8个医生、三个护士。但在疫情下，因为穿着防护服，体力消耗增大，应按照一张床2个医生、6个护士配置，才是最佳医疗质量的配置方式。
按此测算，15张病床应该需要30位医生，90位护士。但朱桂军团队只有12名医生和48名护士。为解决这一矛盾，团队实行两班倒，分成白班与夜班，上夜班的医护人员要从晚六点上到第二天早上八点，最初一次值班长达十几个小时。比其他科室4-6小时一班的工作强度大很多，时刻挑战医护人员的体能和生理极限，坚持几日后，他们调整了一下，但人力紧张的局面并未得到真正缓解，直到30多天后，河北的第5批和第7批医疗队补充进来混合值班，团队才有了稍长的换班时间。
为帮助接班医生更及时准确的获知患者的信息，朱桂军发起接班表格制度，作为口头交班的补充。“这个表上有病人一天基本的一些个生命体征以及化验情况，交班的时候我们就拿这个表接班，你不用再问一些具体的化验数值，这上面都写着。交班医生只需要告诉你这个病人重点是在什么地方，他的病情变化在什么地方就可以了。这就省时间了。”朱桂军说，“大概在两个星期之后，工作流程开始顺畅起来。”
直面死亡
女病人梅君最终没有抢救过来。
2月21日，终于等到血液净化设备，患者却已高度水肿，是那种肉眼看上去都很明显的水肿。
“因为她的尿少，每天还得给她维持生命的话，就得有一部分药物要输进去，你光输进去她出不来，还没有尿，这种情况下就是不断的正平衡。液体正平衡，出入的量失衡，所以她已经高度水肿了。我们有了血滤机之后，第一个上的病人就是她，我们赶紧就给她在股静脉大腿根这个地方，插入一根血滤的导管，然后连接上血滤机，就是把她的血引出来，经过血滤机的过滤，再把血输回病人体内。”朱桂军说，“同时我们靠这个机器每个小时给她往外拉水，根据情况大约是每小时100~200毫升的水，就相当于病人有100~200毫升的尿，这样病人水肿确实能减轻，但是病人最终还是维持不住。因为太晚了，等待的时间太长了，仪器已经不能完全帮助她了。要是一开始的时候就有血滤机的话，她可能就会好一些。”
“这点确实是让我心里头特别痛苦的一件事，”让朱桂军懊恼的是，“以前觉得自己的医术挺牛的，但面对这种情况，挫败感很强。”
朱桂军团队管理的15张ICU病床，死亡患者26名，平均病死率在50%左右。
总结死亡原因，朱桂军发现，死亡患者大都是有基础疾病的老年人，且老年男性居多。早期病亡率高于后期，主要是当时医疗资源紧张，患者无法得到及时和有效的呼吸支持。ICU的资源有限，普通病房中病情进展的危重症患者转不进来，转运设备不足，部分患者在转运过程中去世。
最核心和最重要的原因还是针对新冠肺炎的原发病缺乏有效的治疗手段，病人的肺功能不断在恶化，最终导致呼吸系统衰竭，“因缺氧导致多脏器功能衰竭是比较多的。”朱桂军总结，另外现在的脏器支持手段是有限的，“这种严重缺氧病患的救治过程，需进一步摸索，比如新冠病毒药物治疗、机械通气的设置、俯卧位通气等问题。”
1月29日，朱桂军团队接管病区后第二日，就给一名患者实施了气管插管术。“但很遗憾的是，患者来得太晚，血氧饱和度非常低，虽经积极抢救，患者还是最终去世。”朱桂军无法忘记自己当日的感受：腰酸胳膊疼，从病房出来衣服能拧出水，特别是患者的离开，更让他觉得无力，“此前多么危重的患者都抢救过，成功的经验很多很多，来之前也非常有信心，认为这么多年的经验足以应对。”朱桂军坦言，第一次与新冠病毒交手的感受，他永远无法忘怀。那时才意识到，自己早期的想法有些天真。
“为什么硬是救不过来？其他脏器功能我都维持住了，为什么就没有一个药物或手段能把患者肺部功能逆转过来？”在朱桂军看来，新冠肺炎部分患者病程长，像前面提到的女病人梅君从住院开始到死亡经历的时间长达40余天，团队一直想尽办法抢救患者，但原发病解决不了，最终患者遗憾去世，确是一件憾事。
作为重症医学的医生，朱桂军有一个想法是无法撼动的：“有些疾病虽无法逆转患者死亡，但会给我们总结救治经验，下次面对同样的患者，会有更好的治疗。不能说患者一来你就觉得他不行，没有经过努力抢救，或者缺乏抢救手段病人就走了，那这样医学永远不会进步，重症医学也不会发展。”
人力得到补充后，朱桂军通过网课方式，先后给团队讲授了《新冠肺炎重症ARDS规范化机械通气治疗》、《导管相关性血流感染防控》、《俯卧位通气循环效应》等课程。除自己团队成员外，也有其他医疗队重症科医护人员线上旁听，开始人数有一到两百人，后来一次达到4000人。
“我主要是想把这次防控的经验总结出来让更多人知道，进一步解释一些治疗方法的原理。”朱桂军说，后期还打算继续开展一些课程，比如如何预防呼吸机相关性的肺损伤，血液净化注意的事项等。
与时间赛跑
56岁的女性新冠肺炎患者胡姨刚进ICU时特别不配合。
“她刚开始来的时候是能说话的，表现得极度焦虑，睡不着失眠。绝望失眠、焦虑的表现就是不配合医务人员的治疗。”朱桂军回想当时的情景，“你给她抽血，她拒绝，你给她吸氧，她拒绝。也不怎么吃饭，给她喂饭也不吃。”
在ICU病房呆得久了，见惯了生死。但看到不愿配合的病人朱桂军还是禁不住摇头叹息。
朱桂军说，“作为医生，我们的体会很明显，病人要想死，他自己没有生存欲望，你治疗过程当中效果特别差。病人如果有信心，之后随着你治疗，他才能更快的去康复。”
朱桂军看过她的病例：既往病史中有一个右肺癌，很多年前做过手术。也可能正是这个阴影让她对恢复几乎不抱任何信心。
看监护仪，她的血氧饱和度越来越差，朱桂军决定，赶快插管。
值班医生按照她的情况配备了镇静等药品，插管后给她进行了肺保护性通气、俯卧位通气，然后维持循环以及其他脏器的功能。
病人插管后让此前略显喧闹的ICU病房安静下来。
“2月20号后，病死率明显下降。”朱桂军说，“救治力量和病床增补后，更多危重症患者尽早被发现，转移到ICU病房，而这些ICU患者大都是单纯的呼吸功能障碍，其他脏器功能尚可，自然病死率大幅下降。”
不过最关键的还是新冠肺炎的原发病控制，“原发病控制不住的情况下，完全靠病人的抵抗力去抵抗这种疾病，在一些老年人身上是做不到的。”
在救治能力十分有限，完全无法平均照顾到所有患者的危急情况下，医生一般会将病人分为三类，一类病人是怎么治估计他都好不了的。这种情况下，医生依然尽力，但从心理上放在这种病人身上的精力就少了。第二类是经过积极努力有希望的。病人的的脏器功能虽然有损伤，但是经过抢救治疗还有希望。第三类就是脏器功能比较好的，只是一个单纯新冠肺炎这样的病人，那么最后一类肯定是重点需要维持救治的病人。
此后的日子，他们加速研究更有针对性的治疗方案和救治方法，与时间赛跑。
在朱桂军看来，诊断标准中，其实重症和危重症患者之间的界限相对模糊，没有明显的时间概念。尤其在医疗资源不够的情况下，很多重症就拖成了危重症。其实可以不用再区分重症型和危重症型，统称为重症型，“这样有助于尽早筛选部分重症患者接受ICU治疗，以降低病亡率。”
“现在转到中南医院的有4个人，其中还有一位工程师。转到普通病区的有4个。病房里还有一位气管切开的患者，已不需用呼吸机，还有一位患者计划脱离呼吸机。”讲到这里，朱桂军神色放松下来。
不过，不同的重症治疗组的病亡率略有不同。“因为有的团队是一家医院内部整合力量，整建制接管，配合更高效。”朱桂军说，各医疗队的资源包括设备、人员力量有差别。而新冠肺炎导致的肺内源性ARDS，当原发病不能纠正的情况下，救治力量只能通过脏器功能进行支持，靠患者自身的免疫力与病毒斗争，而患者的免疫力也有差异化。
寂寞的救治
胡姨的表情告诉朱桂军她轻松了很多，病情在缓解。
“我们把镇静药停了之后，她醒过来的那种表情你永远忘不了。因为有气管插管，她说不了话，但是她表情就告诉我，痛苦程度应该比较小了。”这让朱桂军特别欣慰，“她那种眼神和刚来时不一样了，焦虑跟不焦虑的眼神是能看出来的。包括你握了她的手让她配合下；要是不配合的话，手一摸她就抓你挠你、拨拉你。但是这时候你跟她握手，问她什么问题，她能点头能摇头，能通过简单的这种手势，能明白你的意思。”
病人有信心，恢复起来就明显加快了许多。
“大约过了10天左右，病人逐渐好转，我们就考虑给她拔了气管插管。”朱桂军说，“她的情况稳定之后，我们把镇静药停了。这个时候病人微笑的话你就更加有信心了。”
拔了管之后，朱桂军和值班医护人员在工作间隙有意识地找她聊聊天，她能吃饭了，护士就想办法到普通病房拿些不同的饭菜给她吃。
重症病人不能说话，医患之间最多只有眼神的交流。对比普通病房，重症病房的医护工作十分“寂寞”。
将病人身体侧到一边，医护人员围护在病人四周，小心翼翼地保护着病人身上包括气管插管、胃管、尿管、中心静脉导管在内的各种管道。与此同时，还需要给病人容易受压的部位贴上防护用具，再把病人翻过来，整个过程下来，病人一趴就是20多个小时。这是重症医学科病房里最常见的一幕——给病人做俯卧位通气，但对于医护人员来说这项任务并不轻松。一个患者往往需要五六个医护人员一起上，对医务人员体力是个很大的考验。
而在重症病房里，几乎都是生活不能自理的患者，对护士来说，除了观察病情，及时给药，留取化验，上血液净化，下鼻肠管等之外，喂饭什么的都是小事，患者的大小便都是护士亲自处理。
“在普通病房里，病人与医护人员握着手、写表扬信，感谢医生，会给医务人员很大的鼓励，”朱桂军“羡慕”的说，抗疫至今，这种场面他们根本见不到，“但我们看到病人拔了管，或者意识清楚，能对我们笑，这是最大的心理安慰。因为这个时候，说明病人有信心，也给了我们信心，这是对我们最大的鼓励和支持。”
克服焦虑
胡姨这个病人能脱离危险慢慢好转，让ICU的医生颇感“意外”。
“我都没想到能救过来。这个人我印象太深刻。因为她太焦虑了，她焦虑那种程度，她自己睡不着觉，然后不断的去说‘自己不行了’这种比较绝望的一种语言。”朱桂军分析，她之所以能好转，是因为后期患者已逐渐减少，医护人员有更多的时间和精力来照顾她，更主要的也是医护人员之间工作的契合度已经很高，而医院的设施设备也配备得比较齐全。
但病人的情绪并不稳定。能看出来，她的焦虑没有完全消失，还是有焦虑和绝望的表现，比如发一些小脾气、有时候没理由地拒绝一些东西，有时吃饭吃不了多少，慢慢又表现出那种睡眠不好，晚上睡不着觉。
朱桂军看在眼里，连忙请医疗队心理医师为她做心理疏导，并且开出一些辅助药物。
“然后我们在工作的间隙也跟她聊，说‘你的病情已经好转’。医生和护士轮班不断地去开导她。”
双管齐下，病人身体和心理明显得到改善。朱桂军考虑在ICU病房观察一两天就可以转回普通病房。
没想到，就在准备转病房时，门诊一下收治了多位发热病人，病房没床位了。病人只好留在ICU观察。
这其实有很大隐患，尤其对一个曾经很焦虑的病人。“病人在ICU病房当中，她周边的病人都很重， ICU病房仪器的报警声音也是非常‘刺耳’的，一会就响，如果旁边有一个非常重的病人在抢救的话，这个病人就会比较恐惧，甚至把原先的冠心病、心脏病或者心绞痛都能吓出来，这种情况是很常见的一个事情。”朱桂军说。
好在四天一直比较平稳。四天后病人顺利转到普通病房。
随着援助时间的延长，在30天左右的时候，朱桂军所在的救援队队员们的情绪阶段性低点悄悄地到来了。“不是说没有信心、丧失斗志，而是出现了疲劳感，”朱桂军介绍道，“于是，我们发起每日一歌的活动。在每天坐通勤车的时候开始大合唱，前几天一直在唱《我和我的祖国》《我们走在大路上》《社会主义好》《黄河大合唱》，3月5日学习雷锋纪念日唱《学习雷锋好榜样》。”为了鼓励大家的士气，朱桂军甚至在工作的间隙给大家跳起了“小天鹅”舞蹈，队员说他是“被医学耽误的歌唱家和舞蹈家”，其实他自己知道，他哪里会什么唱歌跳舞，就是为了缓解大家的疲劳和紧张而已。如今，这支队伍已经养成了每日一歌的习惯。安全地带领团队走到最后，在适当的时候为团队解压，这也是朱桂军的任务。
3月14日，武汉市新增确诊病例降为4人，累计出院患者37632例。就在这一天，武汉市第七医院最后一批新冠肺炎患者治愈出院，同时，ICU病房中最后三名重症患者被转到武汉市肺科医院。
“要提高治愈率、降低病亡率，最好的办法是一切尽早。”朱桂军总结47天的救治经验，从ICU方面来看，包括尽早扩充重症医学科病房，对患者实施气管插管，有创机械通气，尽早进行脏器功能支持，包括应对炎症风暴，尽早采用血液净化、血液灌流和恢复期的血浆输注等。对有希望的病人，尽早开展ECMO（体外膜肺氧合）治疗，缩短无创通气的时间。而在救治力量上，也要尽早磨合好组合起来的团队，形成合力，配备足够的人员和设备去展开救治。
“当前还不能说完全控制住疫情。”朱桂军坦言，人类对新冠病毒的认识还有很多未知领域，都给未来增添了不确定性。
3月18日，武汉实现首次新增确诊病例和新增疑似病例双“清零”。
（文中梅君、胡姨系化名）
