诱导患者住院、进销存混乱、串换医保项目……8月8日，武汉市医保局通报我市第一批打击欺诈骗保典型案例。据悉，相关部门已依法依规对涉案机构、人员进行处理。
“医保基金是群众的治病钱、救命钱，打击欺诈骗保是当前医保工作的头等大事，绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’。”武汉市医保局相关负责人介绍，按照国家医保局和省政府、市政府统一部署，从4月份起，新成立的医疗保障局在全市组织开展持续9个月的打击欺诈骗取医保基金专项治理。截至到目前，共对2628家定点医疗机构和3660家定点药店开展现场检查，现场检查基本实现全覆盖。硚口、汉阳、武昌、青山、东西湖、黄陂区和东湖开发区已实现对辖区定点医药机构现场检查全覆盖。在现场检查的基础上，组织对全市所有二级及以下医疗机构2018年9月至2019年3月的30万份医保病历进行全审核。同时，通过智能审核系统对医疗机构上传病历进行筛查，委托第三方机构开展日常稽核。对发现的问题依法依规及时进行处理，上半年共暂停医保结算61家，终止医保协议11家，追回医保基金6277万元。
“下一步，我市将深入开展打击欺诈骗保专项治理行动”，坚持强监管、重惩处、严震慑，切实提升打击欺诈骗保专项治理效果，坚决维护参保人的切身利益。武汉市医保局相关负责人表示，一是健全工作机制。充分发挥联席会议作用，完善部门联动、市区联动工作机制和“一案多查”机制，强化综合监管协调和督查督办，形成打击合力。二是加大检查力度。组织各区开展交叉检查。采取政府购买服务方式，积极引入第三方力量，组建专家团队，加强监管执法力量。按照不低于10%的比例对定点医药机构进行抽查，对住院人次、次均费用、检查费用增长高于平均水平的医疗机构进行重点检查。三是加大案件查处力度。完善举报线索登记、转办、查核、处理流程，细化举报奖励标准和审批发放程序。做好重大案件查处工作，发现问题查处率达到100%。建立与社会征信系统相衔接的医疗保障“黑名单”制度。
我市第一批打击欺诈骗保典型案例
1、武汉江夏华山医院诱导患者住院、进销存混乱、串换医保项目结算案。
2019年2月，根据国家医保局打击欺诈骗保“回头看”转办线索，江夏区医保部门对江夏华山医院涉嫌医保违规问题进行调查核实，发现该院2017年以来存在诱导参保人住院、降标入院、挂床住院、进销存混乱、过度用药、串换医保项目结算等问题，江夏区医保经办机构依据医保服务协议，对该医院作出拒付和扣减2017年7月以来医保费用4225124.12元，终止医保服务协议的处理。目前，江夏区医保局已将该医院违规问题通报区卫健部门进一步处理，有关涉嫌社会保险欺诈犯罪线索移交辖区公安机关侦办。
2、武汉市新洲区红十字会医院不合理住院、不合理诊疗、串换收费、药品进销存不符等违规问题案。
2019年5月，根据群众举报，市医保部门对新洲区红十字会医院进行专项核查，发现该医院存在不合理住院、不合理检查、不合理诊疗、不合理用药、碎石治疗不合常规、口腔门诊串换收费、药品进销存不符等违规问题。根据相关核查情况，新洲区医保经办机构依据医保服务协议，对该医院追缴违规费用，并按2倍扣减该医院医保费用共计1944618.18元。目前，新洲区医保局已将该医院违规问题通报区卫健部门进一步处理，有关涉嫌社会保险欺诈犯罪线索移交辖区公安机关侦办。
3、武汉市江岸区花桥第一社区卫生服务中心降低入院标准收治病人案。
2019年5月，市医保部门对江岸区花桥第一社区卫生服务中心进行突击检查，发现该院存在住院患者不在院、降低入院标准收治病人等违规问题。江岸区医保局对该服务中心负责人进行约谈，责令限期整改，将该中心违规问题通报区卫健部门进一步处理。江岸医保经办机构依据医保服务协议，拒付该中心违规费用2865.46元。
4、武汉市安馨大药房有限公司不配合医保经办机构开展监督检查案。
2019年4月，洪山区医保经办机构在武汉市安馨大药房有限公司检查时，发现该药店涉嫌违规售卖非医保用品。在后续调查中，该公司负责人赵某拒绝配合在稽核笔录上签字，并当场打伤医保经办机构工作人员佘某。洪山区公安机关依法对赵某作出了行政拘留10日，并处罚金300元的处罚。洪山医保经办机构依据医保服务协议，终止该公司医保服务协议。
5、武汉爱尔康大药房有限公司丁字桥分店、瑞安街分店销售非医保用品及串换药品案。
2019年4月，根据省医保局转办线索，市医保部门对武汉爱尔康大药房有限公司开展了专项审计核查，发现该公司丁字桥、瑞安街两家分店存在使用职工医保个人账户售卖无保健品批号、非医保范围食品、串换医保药品结算等违规问题。武昌医保经办机构依据医保服务协议，对该公司两家分店作出追缴医保违规费用和按2倍扣减医保费用共计7931.4元，并终止医保服务协议的处理。
6、湖北同济堂药房有限公司朱家山药店、武汉好药师康宁大药房有限公司串换收费项目案。
2019年5月，武汉经开区医保经办机构在现场检查过程中，发现湖北同济堂药房有限公司朱家山药店、武汉好药师康宁大药房有限公司将云南良方消结安胶囊等新购药品，在未进行目录对应的情况下，串换成目录内药品申报医保结算的违规问题。武汉经开区医保经办机构依据医保服务协议，追缴相关医保违规费用，并作出暂停医保结算资格3个月处理。
7、门诊重症医师赵某冒名私开重症药品案。
2019年5月，根据举报线索，市医保部门调查发现武汉某医院门诊重症医师赵某，私自留用患者医保肿瘤重症就医凭证，私自开处方套取重症药品等违规问题。辖区医保经办机构依据医保服务协议，追缴该医院医保违规费用5122.44元，并按违规费用5倍予以扣减25612.2元，终止赵某医保服务资格。目前，区医保局已将该医院违规问题通报区卫健部门进一步处理，有关赵某涉嫌社会保险欺诈犯罪线索移交辖区公安机关侦办。
8、患者王某冒用他人医保身份住院案。
2019年6月，根据举报线索，市医保部门调查发现王某（居民医保参保人）冒用他人职工医保身份，在湖北省某医院进行手术治疗。目前，王某已主动退缴全部医保费用。市医保部门依据相关规定，暂停王某及相关人员医保直接结算资格。市医保中心依据医保服务协议，对该医院作出追缴医保违规费用10869.15元，并按2倍追加扣减医保费用21738.3元的处理。
