“Team Work”模式让治疗高效有趣
“医生、护士和治疗师是一个铁三角，在康复过程中任何一个角薄弱，都会直接影响到病人的康复效果。”武汉市第一医院康复医学中心主任、“半蹲医生”马艳告诉记者，中心依托4名获得国家康复专科护士资格的骨干护理人员，成立了吞咽康复、膀胱管理、营养管理和心肺康复4个护理小组。他们为吞咽障碍的病人制定饮食计划，根据每日所需的能量精化营养；为神经源性膀胱的病人制定饮水、排尿计划，管控膀胱，细抠护理中的每一个细节，目的只有一个：提高病人的康复效果，尽早回归家庭和社会。
吞咽造影“揪”出误吸扳机点
今年4月，家住硚口的黄老伯住进武汉市第一医院康复医学中心。家属一脸焦急地告诉医生，脑梗塞的病人在住院期间反复发生肺部感染，高热，治疗效果欠佳。听说老人一喝水就呛咳，马艳当即判断黄老伯存在吞咽障碍，很可能发生了隐性误吸。“每次喂的东西全都吃进去了呀！”家人一口否定。
在马艳的建议下，黄老伯接受了吞咽造影检查，结果发现患者在吞流质时有部分液体进入到气管里。吞咽护理小组和言语吞咽治疗师周芳共同为病人制定了吞咽康复计划。大到改变食物粘稠度及进食的方式，小到每天的口腔护理和日常生活能力的训练，经过半个多月的护理和治疗，黄老伯的吞咽反射功能重新启动。
记者在黄老伯病床头贴着的一张饮食计划表上看到：低盐低脂饮食，进餐体位为半卧位，饮食性状为糊状，食物的温度在38℃到40℃之间。还特别注明，患者进食时头部前屈，偏瘫肩下垫枕，用勺将食物送至健侧舌根，点头吞咽。管床医生王小云说，微小细节的关注，能让医生、治疗师、护士更准确地为患者制定饮食计划，有助于患者更好地恢复吞咽功能。
据病区护士长梁玉介绍，吞咽障碍是脑卒中、重症肌无力、帕金森及颅脑手术后病人的常见并发症，易造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞和营养不良等危害。“吞咽造影检查是评价吞咽障碍的金标准，目前武汉仅有少数医院开展。”马艳介绍，吞咽造影在X线透视下，观察进食稀流质、浓流质、糊状食物和固体食物这4种不同性状的食物时，舌头、软腭、咽喉和食管上段括约肌对食物的运送情况，找到引起吞咽障碍的扳机点。
“吞咽障碍人群的饮食，可以通过在不改变食物的色香味的情况下改变其物理性状，进行代偿性的摄食治疗。”马艳告诉记者，比如有的人喝水呛咳，但是吃半流质的食物没问题，就可以在水里加上增稠剂，使流质变成半流质，喝水变成“吃水”从而避免呛咳、误吸的发生。通过多年的摸索和总结，他们从2015年开始，为吞咽障碍病人制定详细的饮食计划，进行系统的饮食管理。
2018年9月，吞咽康复护理小组成立，更加系统的关注吞咽问题，组长是在中山大学学习吞咽护理专科的护士刘霄。小组成员根据患者的身高、体重、活动能力、自身存在的基础疾病、患者的能量需求来制定个体化的饮食计划表，平均分配到每一餐，贴在床头方便家属配餐。王小云解释，如果营养无法满足需求，病人会出现消瘦、体力不支，不利于康复；营养过剩影响血糖、血压和血脂，同样不利于康复。
“饮水计划”帮病人管控膀胱
半年前，40岁的欧阳芸（化名）遭遇了一场车祸，腰部骨折，脊髓损伤。虽经抢救捡回了一命，但腰部以下没了知觉，大小便失禁，因长期留置尿管，泌尿系统反复感染。病情稳定后，家人将她送到市一医院盘龙院区康复医学中心。护理小组根据她的情况制定了饮水排尿计划，经过一段时间的排尿功能训练，她成功拔除了留置尿管，开始了间歇导尿。
桂冠是我国首批国家级康复专科护士，也是膀胱护理小组组长。她每天有一项很重要的工作：帮助病人制定饮水计划和进行膀胱功能训练。桂冠说，脊髓损伤、脊椎肿瘤、椎体骨折和一些脑卒中病人都会发生排尿不畅甚至是无法自主排尿的情况，需要长期留置尿管，走哪都要带着个尿袋子。通过改变饮水习惯、排尿方式，就可以大大提高生活质量。
“饮水计划就是让患者学会匀速喝水，帮他们管理好膀胱。”桂冠解释，膀胱护理小组对排尿障碍的病人进行排尿评估后，根据季节、患者的运动量及出汗情况、病人自行排尿情况来制定饮水及间歇导尿计划。例如：将2000毫升以内的水进行平均分配，每小时喝下125毫升左右。晚上10时到次日早上6时，不再饮水。每4-6小时诱导患者自主排尿，再测膀胱残余尿，如残余尿量达到100毫升以上时，则用一次性超滑尿管进行间歇导尿。饮水排尿计划让很多需要长期留置尿管的病人顺利地拔除了尿管。
桂冠介绍，有排尿障碍的患者，会先给他们听流水声或用其他诱导方式进行诱导自主排尿，同时配合盆底肌肉训练，增加膀胱和肛门括约肌的功能，养成定时排尿排便的习惯。通过一段时间的饮水计划和排尿功能的训练，他们的二便功能能得到不同程度改善。间歇导尿可以教家属或病人自行完成，“不带尿管尿袋后，病人的心理负担明显减轻，更容易融入社会。”
总结出一套心肺康复方法
床头抬高30℃，每两小时翻身拍背一次，体位排痰训练，教病人进行腹式呼吸、有效咳嗽、做呼吸操、制定个性化的运动处方……心肺康复小组经过多年摸索，总结出一套心肺康复的方法。
“心肺康复对高依赖病房的患者来说尤为重要。”病区护士长容娟告诉记者，重症患者尤其是气管切开的患者，因长期卧床呼吸肌无力、咳痰不畅，使用呼吸机容易反复肺部感染。心肺护理小组和康复治疗师为患者进行评估后，有针对性的进行呼吸训练和心肺康复治疗，对尽早缝合气管切开口，脱离呼吸机，恢复心肺功能有很大的帮助。
“Team Work”模式让治疗高效有趣
今年初，黄陂41岁的王先生突发脑梗被送进了医院，虽然接受了溶栓治疗，但还是遗留下了严重的肢体偏瘫。在当地医院接受了一段时间的康复治疗，效果并不理想。家人四处打听，将他送进了武汉市第一医院康复医学中心。
作业治疗师肖府庭根据他的情况制定了康复目标：能站立。做了一个疗程的康复治疗后，王先生能站起来了，但是却无法挪步。管床医生、治疗师和护士又根据他的情况重新制定了“完成室内转移”的目标。1个多月后，王先生达到了这个目标，满意地出院回家了。
5月初，已经能够扶着轮椅四处走动的王先生再次来到中心。这一次他希望继续通过康复治疗能走稳一点，让走路的姿势更好看一些。管床医生、治疗师和护士再次召开病例讨论会，为实现他的目标重新制定康复方案。
6月25日中午，记者见到骨科康复病区负责人熊键时，她刚刚参加完病例讨论会。“一个62岁的中风患者，经过一段时间的康复可以走路，患手也可以做些粗大的动作，但家属和他本人都希望能生活自理。”熊键告诉记者，她们组织病例讨论会，根据病人的需求进行评估，是否能达到病人的预期，治疗上哪些地方还可以做得更好，找出存在的问题，然后对康复方案进行调整，最大限度恢复患者的患肢功能。
前不久，31岁女孩李曼（化名）找到武汉市第一医院康复医学中心。她说自己5个月前脚脖子突然肿疼得厉害，到医院检查诊断为关节腔积液，在骨科医生的建议下在家休息了两三个月，疼痛始终没能缓解。熊键检查发现，李曼不仅有脊柱侧弯，还有足底筋膜炎，给她制定了康复方案：止痛治疗、足底筋膜放松、小关节手法复位。经过1个月的康复治疗，李曼疼痛明显减轻，重新回到工作岗位。
“目前我们中心采用的是Team Work康复模式。”熊键介绍，针对新病人和康复治疗了一段时间效果不佳的病人，医生、护士和治疗师就会一起讨论，找出问题的症结和解决的办法，调整康复计划。“病区每周都会有这样的病例讨论会。”康复治疗师经常会挑选5-8个存在同样功能障碍的病人进行团队训练，比如大家一起包饺子、做手工来锻炼上肢的精细动作，提高康复治疗的趣味性和参与性。“团队合作治疗明显优于单打独斗的效果。”
文/记者刘璇
通讯员谢沛霖严睿童天玄
图/通讯员童天玄
