借数据“东风”追回医保流失资金
湖北省黄梅县检察院检察官何军
“原来不是所有的医保都可以报,谢谢你们给我普法,我马上把多报销的钱退回医保基金。”近日,在我院召开的公开听证会上,当事人夏某就违规报销医保问题当场作出承诺。这场公开听证缘于我院以办理违规报销医保个案为切入点,借助数字监督模型发现类案线索,推动溯源治理。虽然只是一件小案,但却让我真切感受到数字检察由点及面、激发全域监督的强大能量。
今年4月,我院在办理一起医疗纠纷案中发现了一批违规报销医保案件的线索,经审查,我们发现此类案件主要表现为交通事故、工伤、故意伤害等违规报销医保基金情形,数据涉及公安、法院、人力资源和社会保障等多部门信息,囿于数据壁垒和传统的监督手段,已发现的案件线索可能并不全面。如何从纷繁复杂的数据中找到有效的案件线索,推动个案办理向类案监督?这是摆在我们面前的一道难题。
对此,我们充分借助大数据“东风”,决定从数字监督模型入手。在随后的2个月内,我院研发并建立了涉侵占医保资金行为法律监督模型,通过整合医保部门外伤住院报销记录、交通部门事故数据和法院民事裁判等数据,运用模型监督规则进行比对碰撞,筛查出当事人违规报销医保的案件线索。该模型打破各方数据壁垒,构建多类线索智能识别研判算法模型,能够高效发现案件线索。在实践中,碰撞比对的数据量越大,排查出的线索就越多,追偿的医保基金数额也不断扩大,由此形成“雪球效应”。我们通过对近3年的1829份判决书、3091条交通肇事数据、4735条医保报销数据进行检索,比对关键词,筛选重复项,最终形成可疑线索22条,核实查明王某和夏某违规报销医保的事实并予以立案。
随后,我们向县医疗保障局制发了检察建议,收到检察建议后,县医疗保障局迅速成立工作专班,对涉及意外伤害案件医保费用报销情况进行全面清查,并对检察建议列举的问题线索进行立案调查,将相关案件移送公安机关。
在办案中我们还发现,此类案件的频发往往源于犯罪嫌疑人法律意识淡薄,未认识到违规报销医保系违法犯罪行为。为此,我们邀请县医疗保障局工作人员开展上门听证,耐心向当事人宣传医保政策及相关法律法规,经过充分释法说理,王某和夏某主动将违规报销的医保基金退回至县医疗保障基金专户。
为形成长效机制,我院积极联合医保、公安、法院等职能部门形成统一意见,推动数据互通互享,实现涉侵占医保资金行为法律监督模型数据的长期更新,充分激活“沉睡数据”为法律监督赋能。
下一步,我们将继续以大数据思维拓展检察监督模型应用范围,以大数据赋能公益诉讼检察工作向数字化、信息化、智能化方向纵深发展。
(整理:记者戴小巍通讯员章琪费江松)
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