原标题：深度|印度疫情何以至此：“如果现在很糟，接下来更坏”
导致印度危机的各种因素
应对大流行的疲软、预防措施的过早放松
传染性增强的变异病毒、有限的疫苗供应
薄弱的医疗基础设施
并非是印度独有的
这是当今世界绝大部分地方的现状
5月9日，在印度新德里，火葬场处理新冠肺炎死者遗体。图/人民视觉
本刊记者/彭丹妮
在今年3月中旬之前，印度的疫情一度显露出缓和的迹象，每天新增感染人数在1.2万以下。一些在印度的家人和朋友告诉远在美国的阿希什·贾哈，印度已经打败了病毒。
印裔美国人阿希什·贾哈是美国布朗大学公共健康学院院长、哈佛大学公共卫生学院教授。他对此感到不解，“当世界上没有人能打败新冠病毒时，印度怎么能做到呢？当时，有一种观点是，印度在某种程度上是特殊的，不同于其他国家。这当然是不可能的。”
实际上，他后来在接受媒体采访时说，从2月1日到3月15日，印度每日新增感染者已经从1.1万爬升到2.4万。这已经非常清楚地显示出，事情在朝着坏的方向发展，但政府和民众却对此视而不见。整个3月，政府都没有什么行动。
“这是一个集体的、令人震惊的政策失败。”5月1日，阿希什·贾哈在媒体上撰文写道，在接下来的四到六个星期，感染者将会像潮水般涌进医院，如果现在很糟糕，那么接下来会更坏。很关键的一点，他建议，是遵循科学的指导，不要使用一些没有根据的治疗方法，尽可能挽救更多的生命。
世界卫生组织（WHO）曾在去年3月就指出，新冠病毒全球大流行的未来走向，将取决于印度这样的人口稠密国家应对疫情的积极性与持续性。印度曾成功斩断了天花与脊髓灰质炎的流行，它本应有出色的能力来应对新冠疫情的暴发。然而，现在的情况却朝着完全相反的方向发展。
最新数据显示，印度已累计感染了接近2400万人、死于新冠感染的人数超过25万。然而，传染性更强的变异病毒的流行、脆弱的公卫和医疗体系、较低的接种率等等原因，都在持续考验着印度对这一轮大暴发的控制与救治。
早期预警的忽视与监测不足
去年12月底，受英国变异株流行的影响，印度国家疾控中心邀请了10个开展基因组测序的国家实验室，组成了一个名为“印度SARS-CoV-2遗传学联盟”（INSACOG）的专家顾问团，专门负责发现可能会威胁公共卫生的病毒基因变异。这个组织早在今年2月就识别到了变异株B.1.617——它的更早期版本于去年10月就已在印度发现。在印度疫情最严重的马哈拉施特拉邦，科学家们当时发现，有15%~20%的样本都属于这种变异病毒。
据路透社报道，在3月10日之前，INSACOG就将这些发现上报到了印度国家疾控中心，并警告说该病毒可能很快会在一些地方传染开来。但在差不多同期的3月7日，印度卫生部长哈什·瓦尔德汗却宣布，印度已进入新冠疫情的“最终阶段”。
两周后的3月24日，印度卫生部公开了这些结果，表示要开始加强检测和隔离，印度的检测随之也提高了两倍。然而，4月中旬，涉及数百万人聚集的印度宗教活动与政治选举，却没有被禁止。
因为错失了对最初警报的严肃对待，没有采取措施遏制病毒扩散，再加上在印度每10个家庭中，有4个是几代人聚居在一起，病毒找到了适合它传播的温床。根据全球新冠基因序列共享数据库GISAID，3月从印度收集的基因序列样本中，38%都属于B.1.617变异毒株。
德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉告诉《中国新闻周刊》，传染性更强的变异毒株加剧疫情是有可能的，但事实上，RNA病毒每次扩散都会产生很多突变，扩散越快，突变就会越多，每次大暴发的阶段都会选择出传播力更强的突变株，因此，快速传播的疫情与变异毒株的出现，很难说谁是原因谁是结果。
另一方面，除了B.1.617，传染性很强的英国突变株B.117也在印度一些地方传播。印度细胞及分子生物学中心主任米西拉5月4日指出，旁遮普邦80%~90%的病例、德里地区40%的病例，都感染的是英国突变株，而B.1.617则在孟买所在的马哈拉施特拉邦广泛流行。在测序的感染者样本中，有超过一半属于这种变异株。在一些邦，印度变异株的比例正在超过英国变异株。
没人能准确回答B.1.617变异株到底在印度传播面积有多大、分布情况如何、它在印度激增的疫情中所扮演的是什么角色。这是因为，尽管印度感染病例数量巨大，基因组测序工作却开展得很慢。
清华大学全球健康与传染病研究中心主任张林琦的团队今年初就开始追踪全球新冠变异病毒。他告诉《中国新闻周刊》，病毒在传播过程中的变异是一个重要的监测点。对序列的追踪以及它的一些传播特点和致病性研究，一方面有助于搞清楚流行病学特点；另一方面能够给实验室提供基因序列信息，以便评估疫苗、抗体药物对变异后病毒的有效性。
“如果不做基因测序，你基本上是在打一场没有情报的战争。”阿希什·贾哈指出，印度需要将对病毒基因组的监测量增加到原来的十倍。英国在这方面的努力被看作是黄金标准，它对5%~10%的感染样本进行了基因测序，在美国，这一数字大约是2%，而印度远低于1%。
INSACOG本来是一个较好的覆盖全国的病毒进化监测系统，起初也制定了雄心勃勃的目标：每月对全国5%的样本进行测序。然而，就像该联盟的意见并没有被赋予足够的重要性一样，多种因素都在阻碍他们完成目标。比如，米西拉领导的细胞及分子生物学中心是联盟实验室之一，他们有一天测5000个样本的能力，但几个附近地方邦送上来的样本一天却只有200个。
“基于B.1.617基础上的新的变异病毒可能已经在印度流行，其中一些可能更危险。”哈佛医学院前教授威廉·哈瑟尔汀说，印度有所需的基因组测序的能力，但需要有一个覆盖面够广的监测计划。
4月26日，众多市民戴着口罩在印度孟买排队等待接种新冠疫苗。图/新华
传染性更强的变异毒株
B.1.617被叫做“双重突变”，然而，这种叫法实际上并不准确，因为它至少有13处突变，其中，位于新冠病毒S蛋白上的突变包括E484Q和L452R。有些科学家怀疑另一个位点P681R的突变，也可能会提高其感染细胞的能力，所以也有“三重突变”一说。但主要引起业界关注的还是前两个位点，它们与之前引起关注的其他突变株的一些突变位点接近。
一位参与新冠疫苗研发的科学家告诉《中国新闻周刊》，E484Q和L452R位于新冠刺突蛋白的受体结合域（RBD）上，该区域是病毒侵入人体最重要的位置，出现这两处突变不是偶然，而是病毒在复制和进化的过程中，要想逃避宿主的免疫，就一定要在该区域上发生突变。
剑桥大学治疗免疫学和感染性疾病所教授古普塔的团队想知道，“双重突变”是不是意味着“双倍杀伤力”，于是，他们团队使用9名此前已经接种了mRNA新冠疫苗的成年人的血清样本，看看它对印度变异株的中和能力如何。5月1日，古普塔在网上展示了一些初步结果，发现这两个突变都能部分地逃避中和抗体，但是结合在一起并没有更大的杀伤力，“我们可以停止使用‘双重突变’这个词了。”他写道。
对它传染性的确切了解，还需要更多更有力的研究结论，但科学家们都比较同意，它的传染性有增加，可能接近英国变异株。WHO首席科学家苏米亚·斯瓦米纳坦说，“现在的模式是，（在印度）家里如果有一个人感染了新冠病毒，整个家庭似乎都会被出传染。这与印度第一波疫情不同。所以我认为我们所看到的是，这种变异病毒更具传染性。”
一些印度医生们还观察到一些新的趋势，比如，35~45岁的青年，本来是抵抗力比较强的，但这次也出现在医院里，并发展为重症。早在4月初，就有不止一个儿科医生注意到，儿童受到新冠病毒的侵袭，要比前一波严重。孟买一家顶尖儿童医院ICU负责人说，看到儿童感染者出现严重腹泻、酸中毒和血压下降等严重症状；还有儿科医生注意到，在家庭聚集感染中，通常是孩子先于父母出现症状。
为研究变异病毒的毒力，印度国家病毒研究所的一些学者在9只叙利亚小鼠鼻腔内注射了B.1.617，分别观察3天、5天和7天后，发现与对照组相比，实验组的小鼠具有更重的疾病表现，包括体重明显减轻、肺部病毒载量较高以及肺部病变明显。但古普塔也提醒，这些实验室研究的规模都不大，且B.1.167抗体效应的下降比在其他变异株中观察到的更小。
印度政府首席科学顾问维杰·拉科万当地时间5月5日在印度卫生部举行的新冠疫情例行记者会上表示，鉴于当前印度新冠病毒传播水平较高，第三波疫情的暴发不可避免。
唯一的出路是疫苗，但疫苗不够
对B.1.617毒株，陆蒙吉不是特别担心。他说，因为就目前的研究来看，突变株主要影响疫情防控，其打破人体免疫屏障的能力还是有限的，对接种疫苗的效果影响不大。
张林琦也补充说，目前几种突变株中，对疫苗影响比较大的还是南非的突变株，印度变异株降低抗体中和能力的程度，不如南非的那么厉害，但也不能忽视它，因为在印度如此广泛的传播中，病毒可能还会进一步突变。
在5月10日的发布会上，WHO首席科学家苏米亚·斯瓦米纳坦说，我们现在知道的是，疫苗有效、诊断试剂有效、用来对付未变异病毒的治疗（对印度突变株）有效，目前以上几方面不需要做什么改变，事实上，人们应该赶紧去接种可用的新冠疫苗。
目前，印度所用的两款疫苗是本土生产的一款灭活疫苗Covaxin以及阿斯利康的疫苗，在印度叫作Covishield。印度细胞及分子生物学中心正在分析病毒样本，主任米西拉说，这两款疫苗都能够有效地预防感染者出现重症，关于俄罗斯新冠疫苗的数据还在收集，但是很可能也是有效的。
这与临床中观察到的情况看起来是相吻合的。近日，对新德里一家专门治疗糖尿病的机构中123名医生、护士和其他医务人员进行的一项小规模研究发现，在接种疫苗的113名员工中（其中107人完成了两剂注射），有18人感染了新冠病毒，但只有一人需要住院，不过不清楚当中有多少人感染的是变异病毒。
因为严格的封锁可能对穷人造成的饥贫、对经济带来影响等等，执行社交隔离在印度变得更加具有挑战，在许多公卫专家看来，尽管不是立刻见效，但疫苗是印度唯一的出路。
阿希什·贾哈的估计是，如果5亿以上的印度人接种了疫苗，就可以避免第三波疫情的冲击，“印度在疫苗接种方面没有问题，现在的问题是生产。”过去，印度有过许多开展全国免疫运动的经验。
在印度西部马哈拉施特拉邦的浦那，由亿万富翁Poonawalla家族控制的印度血清研究所是全世界生产和销售剂量最大的疫苗生产商，然而，截至5月10日，该市新冠感染者累计达到93万，是印度感染人数最多的城市之一。
一年前，印度血清研究所与英国阿斯利康达成了一项协议，生产至少十亿剂Covishield疫苗，用于印度和其他发展中国家。当时，印度血清所CEO向记者和政客保证，它的生产能力足以满足市场需求。但现在，血清所的月产能大约是7000万剂，低于当时每月1亿剂的目标。
其中一个原因是全球原材料的供应紧张，雪上加霜的是，美国一度对疫苗生产的37种关键原料实施了出口管制。直到4月25日，拜登政府才表示，将继续向印度提供生产阿斯利康疫苗所需的原材料。
目前，印度政府正努力用任何可能的方式来增加疫苗的可及性，包括取消了国外疫苗进入国内需要在本地进行临床试验的要求，使莫德纳（Moderna）与辉瑞的疫苗可以进口。来自另一家本地生产商的三剂型疫苗正处于最后阶段的试验中。血清所还打算生产美国Novavax公司的疫苗，印度也向俄罗斯“斯普特尼号-V”新冠疫苗敞开了大门，第一批疫苗已经抵达印度，并且计划每年在印度生产7000多万剂。
根据彭博社的数据，截至5月13日，印度10%的人口接种了至少1剂新冠疫苗，每天接种量在200万左右，以目前的接种速度，印度要达到群体免疫水平，亦即75%的人口得到疫苗的保护还需要三年时间。而一些西方国家，则已经有望在今年夏末之前，实现这一目标。
“健康是富人的事情”
中国广东东莞一家公司的员工近日在印度感染了新冠病毒，且已经发展成重症，公司正在向当地卫生部门寻求帮助，希望能够安排回国治疗，这份求助函写道：经过多番求助，已入住一家私立医院。但因印度医疗条件非常落后，资源非常匮乏，环境非常恶劣，随时面临断药断氧的可能，完全无法满足他的进一步治疗。
印度已经接近20天每日新增人数超过30万，这个世界第二多人口的大国正在面临着全球自新冠疫情发生以来最严重的暴发，然而，应对这场大流行的，却是一个久已失修、分崩离析的公共医疗体系。
阿希什·贾哈近日写道，与新冠病毒作战，自身却决策不力、卫生系统落后，让印度付出了太多生命的代价。印度需要一个21世纪的医疗体系，而它目前却像是19世纪的一个卫生系统，只有个别地方是出色的。
在1947年独立后不久，印度就设立了覆盖整个国家的三级医疗保健系统。在村庄一级是初级保健系统，在较小的城市中心是二级系统，三级系统则负责专科治疗。然而，多年来，医疗体系重点转移到了大城市的营利性三级医院，医疗服务的质量在穷人和富人之间的分化日益明显。
阿希什·贾哈所说的“个别出色的地方”，是指私立营利性医院。在印度顶尖的私立医院，先进的技术、高额的薪资吸引着受过英联邦医学体系教育的精英医生们，因其优异的医疗质量与相对发达国家更便宜的医疗费用、药品价格，甚至吸引了来自别国的富裕患者，一些城市发展起了医疗旅游。但是对于多数贫穷的印度人来说，他们接受的虽然是免费的公立医疗，但却是完全另一种面貌的医疗服务。
2013~2016年，印度人Arvind曾在印度新德里的全印医学科学学院学习，开始独立做医生。他说，因为公立医院都是免费的，所以设施很旧，还是20年前的配置，这些年没有改进，甚至越发老化，患者很多，医生很少，一个医生一天可能要看200~300个病人。他的做医生的家人与朋友，都尽量选择去私立医院工作，那里的收入要比公立医院高4~5倍。
因为免费，人们可能会因为一些很小的健康问题涌进公立医院。他在印度出门诊的时候，就经常遇到那些家里没人陪伴的老人以看病为由过来聊天，或者有些人就是来逛逛，等到真的遇到疾病比较重的病人时，医生已经没有多少精力来应对了。
张有荣是中国一家国有企业的员工，外派到印度参与一项工程的建设。现在每天筛检，工友中都能发现阳性感染者，但没人敢去隔离点，因为那里“就是一些大棚底下摆了一些床”。因为都是无症状，他们都是自己隔离，按照国内公司的指导，吃一些药来控制病情。他所在的项目位于印度比较偏远的贾坎德邦鼓达市。他说，这里没有一家正规的医院，想去医院必须驱车四个小时去另一个地方，那里有几家私立医院还是不错的，“但不可能去公立医院”。
多位在印度的华人告诉《中国新闻周刊》，他们在当地就医都是去私立医院。一位在印度新德里古尔冈市工作了12年的华人说，“（选择私立医院）大概就跟你在国内生病了也是直奔三甲医院，不会去社区诊所一样吧。”
在费用方面，私立医院的问诊费一般在500~800卢比（约45~70元人民币），看医生贵，买药便宜。这样的收费在中国人看来比较便宜，但他说，对本地人来说算贵的了，且这还不包括比较贵的检测费。因为印度蓝领工资大约合人民币700~2600元，白领在1750元以上，所以私立医院主要是面向中产阶级及以上的群体，更多人只能选择公立医院。
印度在卫生方面的公共投资占国内GDP的比例为3.5%，属于国际最低的一类，既远低于富裕国家如英国的10%，和新兴经济体如巴西的9.5%，也低于中国的5.2%。印度的医疗支出只有三分之一来自政府，其余大部分来自公民的腰包。位于印度韦洛尔的基督教医学院病毒学家和公共政策研究员加甘迪普·康表示，这基本上意味着，只有那些负担得起的人可以得到健康。
记者Kalpana Jain在《印度时报》工作了20年，长期报道印度的公共卫生系统。多年前，她曾采访过如今执政党的一位高层，谈及卫生体系的不作为，对方说，医疗是富人的事情，印度必须聚焦于如何让穷人得到面包。
薄弱的卫生体系
美国布鲁金斯学会印度分会的几个分析师曾在2020年3月对印度卫生体系应对新冠疫情的承压能力进行过计算，发现情况并不乐观。印度床位数量非常之少，政府医疗体系提供的床位大约是72万张，每千人有0.55张床位，低于WHO每千人1张床位的标准。在哈尔邦、恰尔坎德邦、古吉拉特邦、北方邦等12个地区，每千人床位数更低，而这些地方容纳了印度接近70%的人口。
以呼吸机为例，他们估计，在感染者中，有5~10%的人需要接受呼吸机治疗。当时，一个预测模型指出，印度可能会在2020年5月中旬之前感染220万人，也就是说，约需要11万~22万台呼吸机，而印度所有的呼吸机数量大概在1.78~2.55万左右。显然，设施是不够用的。一年过去，截至5月11日，印度现已报告了2300万感染者，已远远超出当时预期。
在医生数量方面，印度13亿人口中大约有92.6万名医生，但在这些医生中，只有不到2万名接受过呼吸病学、麻醉学、重症监护和急诊医学方面的培训。
印度金达尔全球大学公共政策学院教授、印度公共卫生基金会科学家Indranil Mukhopadhyay主要关注卫生经济学方面的研究。他在接受《中国新闻周刊》采访中表示，除了整体资源的匮乏，印度公卫系统还缺失一个关键部分：一套健全的预防和初级卫生保健系统。这个系统可以有效地解决普通老百姓的大部分问题，并减轻二级和三级公立医院的负担，然而，印度的社区卫生工作人员、医生和护士却面临着巨大的空缺。
Indranil Mukhopadhyay说，这种预防和初级保健的薄弱，使得印度绝大多数地区，无法采取面向群体的方法来对付流行病，也没有看到政府有向公众提供基本物资的政治意愿。比如，在德里市政机关，10个基层公卫人员岗位，有8个是空缺的。由于人力严重短缺，无法对社区人口进行发烧监测和新冠检测，这是遏制疫情的一大阻碍。
另一方面，大城市治疗过度依赖私立医院，这些机构缺乏组织和监管，而大城市以外的地方，则没有应对疫情的救治能力。目前，除了印度西南部的喀拉拉邦承诺，在私立医院接受新冠疫情的治疗费用由政府掏钱，如果去印度其他邦的私立医院治疗，都要自己花钱。
2018年6月，印度公共卫生基金会发布的报告指出，私立医院的自费医疗使得5500万印度人陷入贫困，这个数量超过了韩国或西班牙。因为私立医院的逐利性，Arvind说，他从当地媒体上看到印度发生一些不道德的医疗行为，比如，有病人已经死亡了，却还要故意放在呼吸机上假装治疗。
印度贾瓦哈拉尔·尼赫鲁理工大学药学系一位教授2020年9月中旬时曾经写了一篇关于印度卫生系统的综述，文章这样总结：印度农村的医疗保健系统面临着医疗人才的长期短缺，不利于农村人口的医疗服务质量和可及性；在印度很多地方，特别是北部的许多人口密集的地区，由于医生、医院床位和设备短缺以及医疗服务的落后，卫生系统没有准备好应对新冠病毒的流行。
《纽约客》杂志在一篇报道中写道，导致印度危机的各种因素——应对大流行的疲软、预防措施的过早放松、传染性增强的变异病毒、有限的疫苗供应、薄弱的医疗基础设施——并非是印度独有的，它是当今绝大部分地方的现状。如果不加以改变，难保今日印度正在发生的这一切明天不会在别的地方上演。
（文中张有荣、Arvind为化名）
