原标题：德国收治意法重患背后：呼吸机增产的全球“竞赛”
图虫
特约作者|钱伯彦陈英
再也没有扣留意大利口罩的闹剧。
3月26日，德国外长马斯宣布德国将进一步接收47名意大利新冠肺炎重症患者。作为之前扣留口罩的补偿，德国另将派出耶拿大学附属医院的一支医疗小队前往意大利进行支援，并带去四台意大利急缺的呼吸机。
面对汹涌疫情各自为战的欧盟各国似乎迫切需要这样一个团结的信号。法国总统马克龙在推特上特意写道：“欧洲的团结正在拯救生命”。
在更早之前的3月22日，德国巴符州与萨尔州第一时间宣布响应法国方面的求助信，并接收一批法国新冠病人，这也是欧盟境内的首次在收治患者方面的跨国合作。
在各国疫情难见拐点的当下，相对较低的病亡率已经使得德国成为了欧盟的战略预备队。截至3月29日，虽然德国的新冠确诊病例接近六千例，但是478例死亡、0.81%的死亡率与意大利10023人死亡、超过10%的死亡率相比，德国的医疗资源显然十分到位，且似乎尚有足够余力。
再具体一些，德国低病亡率的关键之一，便是该国充足的呼吸机储备。该国拥有1160家配备重症监护室的综合医院，重症监护总床位达到28031床，其中配备呼吸机的床位超过2.5万床，相当于总重症床位的90%，而千余家综合医院中配有被称为“人工肺”ECMO设备（体外膜肺氧合）的医院数量超过三分之一。
德国每10万居民拥有30余个呼吸机的比例远高于意大利的12.5个与荷兰的7.1个呼吸机/每10万人。即便是人口、经济体量相当的法国，目前配备呼吸机的重症床位也仅有5065张；而根据英国卫生大臣汉考克上周日的说法，英国国家医疗服务体系同样仅拥有约5000张配备呼吸机的重症床位。
不过值得注意的是，德国的2.8万张重症监护床位仅仅是个理论上限。根据2017年的统计数据，该国重症床位的空床率约为21%，相当于每天仅有5900张空余重症床位。此外，相较于日常情况下平均3.8天的重症床位周转率，根据意大利和中国的经验，新冠肺炎病人普遍需要在重症监护室内治疗7天以上。若以此计算，德国每日空余的重症床位将进一步缩水至4000张以下。
作为对应，德国重症和急诊医学跨学科协会（DIVI）自3月15日起就建立了重症床位实时数据库，以便于在全德范围内分配富裕床位。另外，由于德国拥有完善但复杂的手术预约系统，使得大量非急需手术的延后成为可能。该类手术占到总手术数量的近半，手术室内空余的呼吸机也因此得以抽调至重症病房。
目前，576家医院已实时联网的综合医院有能力在24小时内提供5000张空余重症床位，其中90%以上配备呼吸机。而截至3月24日，这些医院在重症监护病房中收治了共613名新冠肺炎患者。德国距离医疗系统被击穿似乎还有很远。
进一步具体到重症监护中最重要的呼吸机，DIVI也将所有重症病床依据呼吸机种类分为低度照顾、高度照顾以及最高级三类。
一般而言，医用呼吸机细分为无创机械通气（Non-Invasive Ventilaton，NIV，即无创呼吸机）和有创机械通气（Invasive Mechanical Ventilation，IMV，即有创呼吸机）两大类。无创呼吸机通过佩戴在病患脸上的密闭口罩供给氧气，而有创呼吸机的输氧管则需要（通过气管切开）深入病患的气管。而有创呼吸机中最为高级、也最为昂贵的ECMO则被视为治疗新冠肺炎危重病患的“最终希望”。这三类呼吸机也对应着德国重症监护床位的三大分类。
根据DIVI的数据显示，虽然德国确诊病例增速并未下降，死亡人数也开始逐步攀升，但是在从手术室抽调呼吸机等措施的帮助下，德国本周以来呼吸机反而越来越充裕。
不过，并不是所有国家都能快速地将呼吸机增添至2万余台以上的水平。
全球目前仅有数家拥有大规模生产呼吸机能力的企业，尤其是在有创呼吸机领域，全球最大、占据四分之一市场份额的瑞士哈美顿（Hamilton）、德国德尔格（Drägerwerk）、瑞典Getinge集团以及中国的北京谊安等头部企业瓜分了半数以上的市场。根据易佰智汇公布的2019年医疗器械相关统计数据，其中德国的德尔格公司在中国的销售收入和销售数量均稳居第一。
在更为高精尖的ECMO细分领域，由于其工作原理是通过将静脉血液引出体外、经气体交换装置氧合后再度泵回体内，从而为心脏和肺脏赢得恢复的时间，所以ECMO膜肺、离心血泵等核心部件的高技术门槛更是使得ECMO全球仅有3家头部企业：迈柯唯（Maquet）、美敦力（Medtronic）和理诺珐（LivaNova）。
其中美敦力的总部位于爱尔兰，主要生产基地则位于美国明尼苏达州；总部位于伦敦的理诺珐则是2015年由意大利公司Sorin Group和美国Cyberonics合并而成；而市占率常年第一位的迈柯唯则是由瑞典资本控股的德国本土企业。根据MarketsandMakets的研究报告，这三家头部企业已经占领了60%的市场份额。
德国在有创呼吸机和ECMO领域都有全球数一数二的头部企业，是德国呼吸机储备丰富的重要先期原因之一。
另一个阻碍各国迅速补足呼吸机储备的原因，则是十分有限的产能和行业规模。
虽然设备单价十分昂贵，呼吸机按照无创和有创分类的售价高达1万至5万欧元不等，最为昂贵的ECMO售价甚至普遍在20万欧元以上，但呼吸机整体市场始终仅是个“利基市场”。跟据哈美顿公司的估计，全球呼吸机市场规模约为10亿美元，这个数字不仅与汽车企业动辄千亿欧元的收入相比微不足道，即便是与制药行业巨头诺华520亿美元的年营收相比也显得无足轻重。
从马德里、米兰，到纽约，医生们都在迫切地寻找呼吸机。行业规模面对可能是近百年以来全球最严重卫生事件的冲击，显然独木难支。
相比于德国，目前疫情和死亡率最不容乐观的意大利和西班牙都出现了大面积重症病床和呼吸机紧缺的状况。医护甚至必须按生存率做出哪些病患享有上呼吸机权利的艰难抉择。
即使是在情况较为良好的法国，其阿尔萨斯地区呼吸机数量同样告急。上莱茵省主席Brigitte Klinker在接受《世界报》采访时表示，对于75岁以上的病患，该地区的医院将不会使用呼吸机治疗，而是直接启动临终关怀机制。
目前正在统筹全欧盟卫生医疗物资采购的欧委会危机管理专员莱纳契奇（Janez Lenarčič）预计，欧盟呼吸机的缺口至少高达25000万台，美国纽约州长科莫同样表示，纽约州在未来14天内呼吸机缺口将达到30000台。相比之下，德尔格、哈美顿等头部呼吸机企业的产能仅为1000台/月左右，即便是自1月底就扩张产能的北京谊安，在两个月时间内也仅为中国国内市场交付了2000余台呼吸机。按彭博社的说法，没有一个国家不想从中国购买呼吸机。
德国的人均重症病床数量为欧洲第一。图源：金融时报
呼吸机增产因此势在必行。
在疫情最严重的亚平宁半岛，意大利军方已经派遣25名技术人员援助该国最大的、也是唯一一家呼吸机制造商Siare Engineering以扩大产能。该公司总裁Gianluca Preziosa对路透社、《共和报》等多家媒体表示，在军方人员的帮助下，Siare有望在接下来的四个月内生产共2000台呼吸机。目前该公司的呼吸机产能为每月160台，每台呼吸机售价约为17000欧元。
全球最大的呼吸机制造商瑞士哈美瑞，同样宣布已从公司市场部抽调人手支援生产部门，准备将产能从每年15000台提升至21000台。
即便是资源最为充沛的德国，也已于3月中旬向德尔格公司追加了1万台呼吸机订单，这也是德尔格公司历史上最大的单笔订单。德尔格目前的产能已经攀升至此前的两倍，预计在今年年底之前能完成1万台呼吸机制造任务。另一家呼吸机厂商瑞典Getinge的CEO Mittias Perjos同样计划将公司产能提升60%至每年16000台。
不过，即便目前所有呼吸机头部企业产能全部翻番，要满足全球的呼吸机需求也至少需要一年左右的时间。哈美顿总裁Andreas Wieland在接受奥地利《皇冠报》采访时就表示，新生产的呼吸机仅会出口疫情最严重的国家，上周该公司已向意大利出口了400台呼吸机，而其他国家的订单只能搁置。
呼吸机产能瓶颈还受到产业链上下游物资和人员紧缺的限制。以ECMO的核心部件——膜肺的原材料聚4-甲基-1-戊烯为例，全球仅有美国3M公司旗下的Membrana公司有供货能力。同样稀缺的还有呼吸机操作人员。由于呼吸机需要根据病患状况量身调节氧气压力等参数，厂商需要为医护人员进行特殊培训。
面对燃眉之急，鼓励其他工业力量转产呼吸机也成为了各国政府的选择。
意大利唯一的呼吸机制造商Siare本周已与法拉利和菲亚特达成协议，两家汽车企业将首先派出采购团队、利用全球采购渠道网帮助Siare采购输氧管等零部件。地理上距离Saire博洛尼亚总部最近的法拉利已经派出Maranello总厂的现场工程师帮助该公司扩张产能。
英国政府要求吸尘器制造商戴森在10天内制定生产出1万台呼吸机的方案。而在确诊人数超过12万的美国，总统特朗普也表示福特、通用汽车和特斯拉已经得到生产呼吸机的许可。通用汽车正与美国呼吸机制造商Ventec Life System探讨共同生产的方案。白宫于3月25日向Ventec抛出了价值10亿美元的8万台呼吸机订单，不过该计划目前因价格问题等原因而暂时搁浅。
但是汽车厂商转产呼吸机可能没有想象中那么容易。
德国工程师协会生产部门主席Jean Haeffs就表示，转产呼吸机这类的复杂产品至少需要1个月以上的时间，且生产流程还必须满足医用安全和卫生标准，“即便是复制出一条完全一样的呼吸机产线，也需要重新得到认证。如果我们生产出来的呼吸机质量不过关、损害病人健康，这帮不了任何人。”
与其让停滞行业的设备闲置，何不投入这场共同的战疫？面对这场正呈指数级增长的全球大流行，每个人都要贡献出应有的力量。
3月24日，大众集团就表示将通过3D打印技术制造软管、输氧管等零部件支援呼吸机制造商。“我们正在研究，什么是可行的。医疗器械当然是全新的领域，但是只要清楚了标准和设计图纸，我们就可以开始”，大众集团发言人在狼堡总部表示。
