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国家医保局通报多起骗保案例:一年住院16次187天!患者刚从上家出院就住进下家

9月20日,国家医保局官方微信公众号发文通报,该局大数据分析显示,部分地区参保人住院率显著高于其他地区,个别医院住院率畸高,极其反常。根据大数据模型线索指向,国家医保局会同四川省医保部门,对自贡市、达州市等住院率在全国排名前1/10的地区开展专项飞行检查。

检查发现,一些医院通过车接车送、免费就餐等方式,拉拢无住院指征的参保人员虚假住院骗保。有的1年住院近200天,刚在上家医院出院马上就在下家住院;有的2年多住院20余次;有的医院不经过门诊,只要是参保人,无论病情轻重,一律安排住院;有的医院核定床位数仅30张,但日住院人数多达108人,远超服务能力。涉事医疗机构虚构诊疗服务项目、伪造检查检验报告,导致区域性住院率异常升高,大量医保基金被套取骗取。

▲资料配图。图据ICphoto

▲资料配图。图据ICphoto

红星新闻记者梳理发现,此次通报的七家医疗机构,分别存在涉嫌诱导参保人无指征住院骗保,涉嫌虚构诊疗服务骗保,涉嫌过度诊疗、无效诊疗,涉嫌伪造医学文书、虚构检查检验服务骗保,无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保,涉嫌虚构小针刀治疗服务骗保,涉嫌挂床住院骗保,涉嫌虚构中医治疗服务骗保等情况。

住院频率高

有的一年住院16次187天

自贡市富顺西区医院,该院部分住院患者在包括该院在内的多家医疗机构高频次轮番住院。其中,患者张某某,2023年住院16次187天,在该院住61天、赵化镇卫生院住56天、鸽王护理院住70天,常在一家医院刚出院2-3天,就去另一家医院再次住院。

此外,该院还对赵化、古佛、永年、板桥4个乡镇敬老院供养老人提供车接车送、免费吃喝等住院服务。部分人员未在门诊诊治即办理住院,有的直接从医院接送车辆下车后立即安排入院,有的定时住院。如患者肖某某,每月23日定时定点入院。

2022年以来,达州市渠县庆康医院接诊患者中有125人住院超过10次,多数未经门诊即收治住院。两年来,该院住院患者达6800余人次,但门诊患者仅20人次。期间有522天住院人数超过核定床位数30张,其中170天住院人数超过70人,最高日住院人数达108人。

只开展过5人次检验操作

却收取5700余人次检验费用

达州市渠县庆康医院还涉嫌伪造医学文书、虚构检查检验服务骗保。比如,无检验试剂,却出具了对应检验报告,实际是工作人员手工录入打印结果。又比如,该院仅采购C反应蛋白检测试剂1盒,只开展过5人次检验操作,但却收取5700余人次检验费用。

▲涉事医疗机构。图据国家医保局官方微信公众号

▲涉事医疗机构。图据国家医保局官方微信公众号

自贡市名扬医院也存在类似情况。在开展CT平扫检查的同时,收取“螺旋CT平扫”和“X线计算机体层(CT)成像”费用,但实际并未开展CT成像处理。该院还涉嫌虚构小针刀治疗服务骗保。

据了解,小针刀治疗一般间隔10天开展1次,且每次治疗一般不超过2个部位。但该院康复科每3-4天为患者开展1次治疗,每次4个部位,频次过高。经查,该院一次性无菌刀头收费数量超出采购数量,部分患者实际并未接受小针刀治疗。

登记为住院状态的78名患者

实际在院仅3人

此外,自贡市名扬医院编制床位70张,开放床位130张,两年间大量患者超出床位数住院,仅超出130张床位住院的即达1233人次。检查组实地检查发现,检查当日登记住院的患者中,在院者不足三分之一,且多数病人入院即签署离院告知书。

自贡市牛佛镇中心卫生院,检查当日现场查房发现,登记为住院状态的78名患者,实际在院的仅3人,多数患者未住院接受治疗。

据介绍,目前,当地医保部门已追回医保基金损失,暂停拨付涉案医院医保费用,启动行政处罚程序,中止或解除部分医院医保服务协议,将问题线索移送公安、纪检监察等机关处置。

同时,四川省医保部门加大核查打击力度,进一步查实71家医疗机构存在上述类似问题,目前已解除24家、中止30家机构医保服务协议,将60家机构违法线索移送公安机关。

红星新闻记者袁伟

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