原标题：315调查|失控的网上药店：精神药品违法售卖，处方药无需处方
在网上买药愈发普遍的互联网时代，关乎生命健康的用药安全，和讲求便捷和效率的电商法则，你会更看重哪一个？
答案似乎是显而易见的。然而，近年来，“网购精神药品服用致昏迷”、“自购安定药治失眠被诊断药物上瘾”、“超量购药致肝衰竭”等新闻事件却屡屡出现在公众视野里，其中多数涉事药品都是处方药。
与OTC非处方药不同，处方药的安全级别和用药风险更高，须凭处方在执业药师指导下购买和使用；而处方药中的精神药品、麻醉药品等，国家法律则明文规定禁止网络销售。
3月上旬，澎湃新闻（www.thepaper.cn）选取了17家网上药店和117种禁售或高风险处方药进行集中购买测试调查，发现一些网上药店不仅存在销售精神药品等网络禁售药品的违法行为，还存在违规开展互联网首诊、电子处方不真实不规范、促销处方药等诸多处方药网售乱象。
澎湃新闻记者调查中发现，可以从1药网、掌上药店、丁香医生、健客网上药店、药房网商城、叮当快药、怡康到家网上药店、好药师、寻医问药、优德医药网、药兜网等11家网上药店，成功购买到国家法律禁止网上销售的第二类精神药品或含第二类精神药品成分的药品。如“复方地西泮片”（商品名“安定”）、“复方苯巴比妥溴化钠片”等。
而在阿里健康（医鹿）、京东健康、春雨医生、微医等网上药店，记者亦能轻松购买到其他高风险处方药。
值得注意的是，所有网上药店都存在以下情况：无需购买者提供处方、无法排除虚构病情、直接简单问诊就能开具处方和售卖处方药等。
2019年8月，新修订的《药品管理法》首次放开了药品的网售限制，但与之配套的监管办法于2020年11月公开征求过意见后，至今尚未落地。处方药网售时，网上药店能否根据购买者自述病情开具处方售卖处方药，尚未明确。但国家卫健委2018年曾发布规定，要求任何机构和人员都不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。
中国药科大学国家执业药师发展研究中心副主任康震分析，种种乱象的本质在于，互联网平台将处方药的专业医疗服务行为变成了单纯的药品销售行为，从而忽视了对处方药使用的风险调控。而这种行为模式的转变背后，还隐藏着“处方院外缺失”的老大难问题。
多家网上药店可买到“安定”等禁售药品
根据安卓应用市场的下载量数据，记者选取了下载量较多的17家网上药店（排名不分先后）：京东健康、阿里健康（医鹿）、春雨医生、微医、1药网、掌上药店、丁香医生、平安健康、健客网上药店、药房网商城、叮当快药、怡康到家网上药店、好药师、寻医问药、优德医药网、药兜网和药快到，作为测试购买对象。
同时，选取了117种禁售或高风险处方药在前述17家网上药店查询购买，以尽量区别于常规处方药。具体来说，包括《处方药品目录》中的麻醉用药物、治疗精神障碍药和镇痛药，以及中国药学会医院药学专业委员会《高警示药品推荐目录（2019）》中的抗心律失常药、溶栓药、抗凝药、口服降糖药等部分药品。
所有药品里，涵盖了28种国家严禁在网络上出现或销售的麻醉药品和精神药品，30种国家卫健委在2018年《国家基本药物目录》中强调要合理用药和加强监测的高风险处方药。
结果显示，28种严禁网络展示或销售的处方药中，有近4成（10/28）在不同平台违法进行了展示、提供登记开药或购买选项。其他高风险处方药中，这个数字则超过了7成（65/89）。
记者从中又挑选了13种药品尝试购药，发现只需声称已确诊相关疾病、并安全使用过相关药品，几乎都可以在网上药店买到这些药品。成功购买的药品包括：第二类精神药品“复方地西泮片”（商品名“安定”）、含有第二类精神药品成分的“复方苯巴比妥溴化钠片”、局部麻醉药“利多卡因气雾剂”、需加强监测的抗凝药“华法林钠片”、高警示口服降糖药“格列齐特片”，以及需要严格用药指引的抗精神病药“富马酸喹硫平片”和抗抑郁药“盐酸氯米帕明片”。
购买测试结果显示，17家网上药店都存在展示和销售前述117种处方药的现象：其中健客网上药店、怡康到家网上药店的展示和销售种类数量最多，达47种。
在怡康到家网上药店，展示的禁售药品数量最多：如麻醉药品吗啡、双氢可待因、芬太尼和精神药品曲马多、唑吡坦、丁丙诺啡透皮贴剂，苯巴比妥、咪达唑仑以及地西泮等。记者尝试开药时发现，其中绝大多数均显示“缺货”。
怡康到家网上药店app上，出现国家禁售的麻醉药品吗啡（注射剂）。点击“凭方购买”后，弹出“该商品暂时缺货”。不过，药店网页版仍可留下邮箱进行到货登记。
怡康医药公司的多名客服人员向记者解释称，“缺货”的意思是“不向个人出售”，而之所以还会进行展示，意味着线下有库存，部分医院可能有咨询购买的需求。不过，记者看到，在前述药品展示页面，提供了个人联系方式登记、咨询药师等途径，并提示用药人可以等待补货。
处方药展示和销售品种数量紧随其后的网上药店还包括：1药网（46种）、优德医药网（46种）、药房网商城（45种）、寻医问药（45种）、京东健康（44种）、阿里健康（38种）、叮当快药（38种）等。
2019年最新修订的《药品管理法》规定，药品上市许可持有人、药品经营企业通过网络销售药品，应当遵守本法药品经营的有关规定。具体管理办法由国务院药品监督管理部门会同国务院卫生健康主管部门等部门制定。疫苗、血液制品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品等国家实行特殊管理的药品不得在网络上销售。
这意味着国家放开了处方药网络销售，但与之配套的《药品网络销售监督管理办法（征求意见稿）》于2020年11月公开征求过意见后，至今尚未落地。网络销售处方药该怎么卖，处方由谁来提供，目前尚未明确。
放开处方药网售，对于长期服药的慢性病患者来说尤为便利，可以省去往返医院的繁琐流程，而自行购买并过量使用处方药导致伤害的事件却屡屡发生。因此，一直以来被公认为最难解决的问题便是：如何最大程度地降低用药风险，保障精准合理用药。
考虑到药品区别于其他消费品特殊的安全属性，国家卫健委2018年曾发布规定，要求任何机构和人员都不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。也就是说，互联网只能对已经在实体医疗机构确诊的患者提供诊疗服务，并且只能基于首诊资料（如病历、检查报告、历史处方、住院出院记录等）开具复诊处方。此后，尽管国家有关部门尝试探索过互联网首诊方案，许多医药界人士仍对互联网首诊持谨慎态度。
线下确诊资料普遍选填，个人信息均可虚构
而此次调查结果恰恰证实了这种谨慎态度背后的担忧：对于互联网首诊，尽管各家网上药店表面上表现得隐晦，实际上却已呈现出一种拥抱的姿态，并导致互联网诊疗出现不容忽视的用药安全隐患。
由于首诊资料目前还很难在医院内外进行线上数据共享，绝大多数网上药店理论上只能要求患者自行上传首诊资料照片，审核后再判断是否具备复诊续方的条件。
而在这17家被试网上药店里，线下首诊资料却几乎都是选填项。即使不提供任何首诊资料照片，平台也能在简单问诊后就为“患者”开出处方药。问诊的形式以自行勾选信息居多，至少有7家网上药店完全没有任何人工问诊。
记者尝试在掌上药店app获取处方药氯米帕明时，上传处方一栏虽显示为必填项，但如果点击“获取电子处方”，只需要勾选相关疾病后便能进入购买页面。
比如，记者在药兜网尝试获取一种口服降糖药“格列齐特片”。该药属于高警示药品，发布《高警示药品目录》的中国药学会医院药学专委会曾强调，与其他常规处方药相比，高警示药品在审核、用药方面应更加严格，并且有必要研究和制定每种用药的错误防范策略。
但在问诊过程中，“患者”仅需登记身份信息，自行勾选相关疾病，以及勾选是否有用药史、是否过敏、肝肾功能是否正常、是否存在怀孕、哺乳等特殊状况，无需上传任何首诊资料，就可以进入付款界面。付款仅1分钟后，记者就收到短信息称“即将安排发货”。全程没有任何医生与记者交流。
在1药网，记者尝试获取一种治疗癫痫和神经官能症（注：精神障碍）的“复方苯巴比妥溴化钠片”。其中具有镇静催眠功效的“苯巴比妥”属于镇静催眠药、第二类精神药品。按照《药品管理法》规定，所有精神药品都不得在网上销售。
这次页面甚至没有显示上传首诊资料的选项，照样勾选前述信息后（注：记者借用了朋友的姓名和身份证号码，并备注自己并非用药人），页面弹出一名互联网医院综合门诊主治医师的对话框。在得知“患者”已线下确诊两个月、目前服用量正常、无不良反应之后，对方便开具了处方。整个问诊过程仅用时20秒，医生也并未对用药人和被问诊人的信息进行比对核实。
甚至在明确得知“患者”从未在线下确诊后，有平台还是能“开出”禁售药品。记者在健客网上药店登记需求称，希望买到地西泮。不久后，客服打来电话“问诊”。当记者告诉对方只是因为精神恍惚和焦虑希望购买、并没有看过医生时，对方称会联系医师开具处方然后发货。次日上午，订单显示复方地西泮片已发货。
同样是地西泮，怡康到家网上药店的管控更为“宽松”：只需填写身份信息和疾病名称，付款后不到半小时便发货，全程没有任何详细的问诊交流。
不少平台在填写信息或付款的页面提示，使用者必须保证曾在正规医院就诊，并提供真实有效信息，或标有“购买即视为承诺本人使用过该药品，并无不良反应”的字样。但这些警示性信息显然不足以规范用药人以及平台的医疗行为。
电子处方无法获取或不完整，医药师资质难确认
突破互联网不得首诊的限制之后，网上药店则需要替代线下医院开具首诊电子处方。记者发现，绝大多数网上药店都会通过与平台合作的执业医师开具电子处方，并由执业药师对处方进行审核。那么，这些电子处方的内容是否符合规范？医师和药师又是否具备相应资质呢？
根据《处方管理办法》有关规定，一张合规的处方，首先应当填写患者一般信息、临床诊断结果，然后注明药品名称、剂型、规格、数量。用法用量必须描述准确，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清的表述。
此外，开具处方的执业医师应当在处方上签名或加盖专用签章，如特殊情况需要超剂量使用，医师应当注明原因并再次签名。而执业药师在完成处方审核后，也应在处方上签字或加盖专用签章。每一项规定都在力求保障处方药的用药安全，确保用药可追溯。
然而，记者的调查中，至少11家网上药店或违反了上述处方管理规定，或显示出互联网业态下新的安全隐患：药兜网、健客网上药店未开具电子处方；丁香医生两次开具的电子处方显示为空白处方；掌上药店的处方单只有用药人信息和疾病名称，药品和医、药师有关信息全部缺失；怡康到家网上药店处方详情未标注疾病名称、药品用量，只有机打医师姓名，没有电子签名或盖章，缺少药师信息；春雨医生的处方笺未标注药品用量，医师签名字迹潦草、难以辨认；阿里健康、微医的处方只有机打医师和药师姓名，没有电子签名或盖章；对于“患者”需要超剂量使用精神药品“复方苯巴比妥溴化钠”，1药网的医师也并未询问及标注原因。
春雨医生开出的处方笺里，未标注处方药的具体用量；医师签名字迹潦草、难以辨认，平台亦不提供其他信息可供查询医师和药师资质。
与之相比，叮当快药和京东健康提供的电子处方内容相对规范完整。不过，包括叮当快药在内的多家网上药店尽管显示了医师和药师姓名，却都没有公开其所注册的医疗机构信息，或只介绍其为该互联网医院的认证医生，而只靠这些有限信息无法查询到医师和药师的资质。京东健康虽然提供了医师的完整信息，但记者根据其提供的信息，却无法在国家卫健委执业医师注册系统中查到该名医生。
处方的审核机制也存在不少疑点。调查过程中，记者曾尝试在丁香医生上传了一张由京东健康开具的同类药品电子处方，测试能否通过审核，没想到上传后订单立马显示准备发货。
药兜网的一名客服人员介绍，用药人付款前需要上传首诊资料并通过审核。而实际操作中，记者无需上传资料，也可以直接付款，随后便等待发货，与购买普通商品的体验类似。
调查发现，绝大多数被试平台都采用了“先付款、后审核、审核不过自动退款”的规则。其中，阿里健康、怡康到家网上药店还出现了审核不过未提醒、产生额外费用、需要自主退款的情况。
处方药开药不限量还搞促销，合理用药隐患多
一名在三甲医院工作多年的药剂师曾向记者介绍，任何一种处方药如果随意给患者自行使用，都属于高危行为，这也是处方药区别于非处方药（OTC）的特点，因此需要严格防控处方药的滥用。
事实上，《处方管理规定》明确规定：处方开具的用药量一般不超过7天，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，用量可以适当延长，但必须由医师在处方上注明理由。
尽管如此，记者在调查中还是发现，所有被试平台都存在处方药开药量不受限的情况——总共19次开药尝试中，只有6次开药受到数量限制。
例如，1药网上的一种复方苯巴比妥溴化钠片（24片*2盒），每片含二类精神药品苯巴比妥30mg。药品说明书显示，该药一次1-2片，1日2-3次。那么即使按照每天最大剂量6片服用，一件药品也达到了8天用量。而记者提交了5件（即40天用量）用药需求后，在没有任何提醒和限制的情况下，还是快速拿到了相应用量的处方、通过处方审核，并进入了付款页面。后来，该药品虽然增加了“限购”限制，但数量限制仍高达25件，即200天用量。
记者查询《临床用药须知》（2015版）了解到，苯巴比妥常用量即可产生兴奋、精神错乱或抑郁，若急性过量使用，可能产生休克，若长期过量使用，不仅容易形成依赖，突然停药后可能出现惊厥、癫痫发作等综合征，还有可能并发肺炎、肺水肿、充血性心力衰竭、肾功能衰竭。
另一种局部麻醉药利多卡因气雾剂，也可以在京东健康上轻松开出超过7天用量的处方，全程没有任何医师或药师提出问询。处方补充说明一栏只写着“患者长期使用此药物”。
京东健康可轻松开得超过7天用量的局部麻醉药利多卡因气雾剂，全程没有任何人工问诊过程。说明书显示，该麻醉药如果超量使用，可能导致抽搐或昏迷，使用时应注意血压变化。
《临床用药须知》显示，利多卡因需严格控制浓度和用药总量，超量可引起惊厥和心跳骤停。而如果与前述苯巴比妥药物合用，则会引起心跳过缓、窦性停搏。
其实对于配伍禁忌或者超剂量的处方，《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》均已明确规定，医生都应该拒绝调配。如果遇到必要需求，只有医生更正重新签字后，才可以调配。
甚至，不少网上药店还推出了花样繁多的促销优惠政策：抗凝药“华法林钠片”在京东健康的页面上出现“秒杀”“多盒低价”“店铺满减”的字样；多种抗精神病药在阿里健康上宣传“满200减20”“满599减30”；点击平安健康首页的慢病用药，首先映入眼帘的是“百亿补贴、划算必囤”，而必囤清单里
平安健康app慢病用药页面上，必囤清单宣传的前六种药品中，有三种是处方药。
按照原工商总局公布的《药品广告审查发布标准》，药品广告不得含有免费治疗、免费赠送、有奖销售、以药品作为礼品或者奖品等促销药品内容的信息。
业内人士：药品调配被错误定位为药品售卖
互联网处方药业务为何会出现如此多的乱象？原因又仅仅是因为监管不严吗？
17家网上药店展示、提供登记开药或购买选项的药品种类数量统计
中国药科大学国家执业药师发展研究中心副主任康震分析，乱象的本质在于互联网平台对处方药业务的定位出现了严重偏差：将药师调配处方的医疗服务行为变成了单纯的药品销售行为。
康震解释，患者获得处方药必须经过两个环节：首先经过医师的问诊和诊断，才能为患者开具处方，然后，患者将处方提交给药师，进行处方审核，审核合格后才能进行处方调配、调配后复核，交付患者后，进行用药交代。而这两个环节没有一个属于销售行为范畴，都是专业人员的服务过程。
“现在变成是为了要满足某个人或患者的购买行为，在互联网上才作出的问诊和审核，而不是说病人哪里出了问题，医生再决定应该怎么治疗”他指出，“网售处方药”的概念本身误导了人们获得处方药需要疾病诊断和处方审核的前提条件，很容易让人们忽视对处方药使用的风险管控。
康震认为，处方药首先不应该随意展示药盒，而应该是向服药者提供指导说明。他说，国外连锁药店（CVS，Walgreens等）的网站通常只有一个处方药入口，患者身份注册和提交身份验证后才能进入查看自己的处方。
据康震介绍，目前社会多方都是希望网上销售处方药品，而忽视了药品为何分类为处方与非处方的属性以及药品对于人们生理调节的危害。多数是强调药品的销售，却很少考虑如何让消费者安全有效服药。因此，执业药师变成了似乎可以忽视的职业，甚至直接让他们充当药品的销售员。他们的专业服务不仅没有得到足够的重视和回报，还要承担销售任务，也有损职业形象，直接导致优秀的执业药师以及在校的药学本科生不愿意到药店工作。
一名资深医药界人士也对此表示认同，他强调不存在类似“选择琳琅满目的日常生活用品那样的消费场景”，互联网只是为患者提供了一种实现药物配给的新渠道。也就是说，真正关键的，应该是医院开具的处方能否真实、完整、全过程严丝合缝地流转给网上药店，以及处方使用能否做到严格审核。
不过，医院处方的分享一直是“老大难”问题。前述医药界人士介绍，这是多方利益博弈的结果，医院的门诊药房能够间接带来可观的收益，这是医院难以轻易舍弃的，其背后更深层的问题是医院和医生付出和收入不平衡的现状。这个问题如果不解决，网上药店凭借处方调配药品就变成了伪命题，等于是逼着网上药店自行开处方。
作为一名资深药师，康震反复强调了处方药专业服务的重要性：人体使用药物后的身体反应具有延迟性，如果医生不了解患者的用药史，便很难做到精准治疗。尤其随着药品种类的增多，药物滥用带来的不良反应也越来越多。这些都得依靠医师和药师的密切协作。
前述医药界人士透露，现实中的确存在网上医师和药师无证、人不对证的情况，只是“这些信息很隐秘，没人知道到底有多少”。
该医药界人士建议，应尽快对目前在网上违规展示、销售处方药的经营行为进行清查和打击，暂缓推进处方药互联网业务，并组织公开、充分的讨论，出台实操性强、安全性高的管理办法。
在康震看来，互联网诊疗尽管确实具有解决慢病患者用药、边远地区缺医少药、特殊人群用药难题的便利便捷优势，但终究只能作为线下医院诊疗行为的补充。为确保网络安全用药，他认为还有许多具体工作要落实，比如借助人脸识别技术从源头确保线上“两师”的资质，再比如电子处方的规范化管理等。
（编者注：记者采购成功的大部分精神药品等已在网上药店发货后退货，其他因故未退的药品均已上交单位并依法妥善处理）
责任编辑：张迪
