原标题：致2死3伤，四川发布太平煤矿事故调查报告
2018年1月18日15时20分，四川川煤华荣能源股份有限公司太平煤矿（以下简称太平煤矿）发生一起顶板事故，造成2人死亡、3人受伤，直接经济损失238万元。
事故发生后，四川省安全监管局四川煤监局和攀枝花市委、市政府高度重视，立即指派相关人员赶赴现场，指导事故抢险救援及善后处理工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省人民政府办公厅转发四川煤矿安全监察局等部门关于〈煤矿安全监察条例〉实施意见的通知》（川办发〔2001〕29号）的相关规定，成立了由四川煤监局牵头，四川煤监局攀西分局，攀枝花市监察委员会、安全监管局、公安局、总工会等相关部门参与的四川川煤华荣能源股份有限公司太平煤矿“1·18”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。
一、事故单位基本情况
（一）矿井概况
太平煤矿为四川省煤炭产业集团有限责任公司所属国有重点煤矿，原名为渡口矿务局太平煤矿，于1965年开工建设，设计生产能力75万吨/年，1969年10月1日建成投产；1999年更名为攀枝花煤业（集团）有限责任公司（以下简称攀煤〈集团〉公司）太平煤矿，2010年更名为四川川煤华荣能源股份有限公司太平煤矿，核定生产能力120万吨/年。2016年矿井瓦斯鉴定结果为低瓦斯，水文地质类型属中等，水患类型中等，所有可采煤层自燃倾向性均为不易自燃，煤尘均有爆炸危险性。矿井安全生产标准化等级为二级。
太平煤矿采用平硐+斜井（暗斜井）开拓，压入式通风，总进风量为12238m3/min，总回风量为11858m3/min。矿井现有2个生产水平：+900m水平及+700m水平；3个生产采区：+900m水平南四采区、+700m水平南一采区和北一采区，2个准备采区：+700m水平北二采区和南二采区。矿井布置有采煤工作面5个、掘进工作面10个，其中综合机械化采煤工作面3个（3221-21、32241、31112），柔性掩护支架采煤工作面2个（27186、27135），掘进工作面均为炮掘机装。
太平煤矿为矿、队两级管理，现有5个采煤队、6个掘进队，设有安全监管科、生产技术科、机电运输科、地质测量科、调度室、信息化科、通防科等管理机构，全矿在岗职工1973人。
（二）事故地点基本情况
事故地点位于31112综采工作面。31112综采工作面开采11号煤层，顶板为粉砂岩，煤层平均厚度1.36m，平均倾角44°。工作面平均走向长度743m，平均倾斜长度131m。《31112综采工作面作业规程》（以下简称《作业规程》）规定：工作面采用走向长壁综合机械化采煤法采煤，仰伪斜布置，仰斜角≤3°，使用MG320/710-WD3型销轨式电牵引采煤机截割落煤，SGZ730/200型刮板输送机运煤，ZY3400/09/24Q和ZY3400/10/23Q型两柱掩护式液压支架支护顶板，最大控顶距4.18m，最小控顶距3.58m，端面距（支架或支柱顶梁端头与煤壁间最小距离）≤0.34m，移架步距0.6m。2017年7月开始回采，10月初，工作面出现局部煤层变薄（底板底鼓、顶板下沉）现象，10月6日，太平煤矿时任总工程师胡仲国组织召开专题会，决定对煤层变薄地段的顶板和底板采用松动爆破方式处理，并编制了《31112综采工作面爆破专项安全技术措施》（以下简称《技术措施》）。至事故发生时，该工作面已沿走向推进248m。
据现场勘查，31112综采工作面倾斜长度140.8m，安装有89架液压支架（从下往上依次编号）。采煤机上滚筒位于距下安全出口138m处（第87号液压支架），下滚筒位于距下安全出口126.5m处（第80号液压支架）。采煤机上滚筒处煤壁与刮板运输机挡矸板间距3.3m，与支架端面相距1.5m。冒顶区域在距下安全出口122m-126.5m段（第77-79号液压支架），此段煤层厚0.8m、倾角42°、采高1.6m，端面距1.3m。冒落部位顶板为粉砂岩，冒落面积长约4.5m、宽约1m、厚约0.4m。
二、事故发生及抢险救援经过
（一）事故发生经过
2018年1月18日早上7时，太平煤矿综采二队队长唐建国主持召开本队班前会，安排当班主要工作是对31112综采工作面煤层变薄地段的底板采用爆破方式进行松动，覃建君（班长）等15人出勤。9时左右，唐建国带领作业人员到达31112综采工作面，在距下安全出口12m处先对上班发生故障的采煤机冷却管路进行修理。11时，矿安监科执法小分队李海玉到该工作面巡查，发现工作面从距下安全出口55m处至上安全出口的支架端面距达到2m-2.5m，超过《作业规程》规定，便现场下发《安全隐患整改通知单》，要求唐建国将隐患处理完再生产。11时21分，李海玉向矿调度室汇报了对31112综采工作面的检查和处理情况。
修好采煤机冷却水管后，唐建国安排工人移架、找顶、打挡矸防坠设施等作业。班长覃建君先将采煤机上行到上滚筒距下安全出口138m处，然后与陈光明（副班长）、杨方玉（皮带司机）一起，从第1号液压支架开始往上移架推溜（移架步距0.6m），当班未对移架后端面距仍然超宽处打设临时支护。随后，陈光明、舒宜伟（采煤工）使用钎杆沿煤壁敲帮问顶，在距下安全出口103m处打设一组挡矸设施、73m处打设一组防坠设施，每组挡矸或防坠设施沿走向打设三根单体液压支柱，用半圆木横向铺设在单体液压支柱上，半圆木上挂金属网。挡矸防坠设施打好后，唐建国安排覃建君、陈光明等人开始打眼作业，自己往工作面回风巷去了。
当日15时20分，距下安全出口122m-126.5m处的空顶区域突然发生冒顶。此时赵成光、王小平、舒宜伟、满吉利在工作面距下安全出口93m处进行打眼作业，邓绍书在距下安全出口63m处给炮眼装药，5人均受到不同程度冲击。
（二）事故抢险救援经过
事故发生后，在距下安全出口79m附近更换液压支架水管的覃建君和陈光明，与坐在距下安全出口97m处休息的谭昌伦和杨方玉，以及从回风巷下来的李洪明和杨洪等人一道，立即进入液压支架行人通道往下搜救，在距下安全出口63m处发现受伤的满吉利，在距下安全出口31.6m处发现受伤的邓绍书，在工作面下安全出口附近发现赵成光、王小平、舒宜伟躺在运输巷刮板运输机内，身上压着单体液压支柱、半圆木、岩石等垮落物。陈光明使用声光组合信号器通知在回风巷的队长唐建国，唐建国赶到后组织施救并向矿调度汇报了事故。当日16时41分，救护队员和医生赶到工作面，经现场抢救，发现舒宜伟已无生命体征。随后救援人员将伤亡人员陆续运送出井。
出井后，王小平和赵成光因伤势严重，被送往攀枝花市第二人民医院抢救，满吉利和邓绍书被送往攀煤（集团）公司总医院治疗。王小平经抢救无效于当晚20：03时死亡。
经攀枝花法正司法鉴定中心鉴定：舒宜伟系开放性颅脑损伤死亡，王小平系胸腔脏器损伤死亡。
三、事故原因
（一）直接原因
31112综采工作面端面距超过《作业规程》规定，大面积空顶导致顶板冒落，冒落物冲垮挡矸防坠设施，冲击到正在下方作业的人员，导致事故发生。
（二）间接原因
1。现场管理人员违章指挥。事故当班矿安监科执法小分队发现31112综采工作面距下安全出口55m（第35号液压支架）到上安全出口顶板暴露面积超过规定等隐患，现场向综采二队队长唐建国下发了《安全隐患整改通知单》，要求隐患处理完再生产。唐建国在工作面支架端面距超过规定、未采取临时支护措施、且未确认挡矸及防坠设施打设强度的情况下，安排人员进入煤壁侧进行打眼等作业。
2。现场作业人员违章作业。现场作业人员未落实《技术措施》和《作业规程》的规定。（1）《技术措施》规定挡矸、防坠设施单体液压支柱柱距为0.2m，实际工作面刮板运输机挡矸板与煤壁间距3m左右，每组防护设施仅打设三根单体液压支柱，柱距超过规定，导致挡矸和防坠设施强度不够。（2）《技术措施》规定打眼前将采煤机开至作业点以上不超过15m处，实际采煤机与作业地点之间间距约30m，未起到挡矸作用。（3）《技术措施》规定严禁平行作业，事故发生时，打眼、装药平行作业。（4）事故工作面距下安全出口63m-140.8m段端面距超过0.34m，未按《作业规程》规定打设临时支护。
3。隐患整改不到位。事故发生前，矿安监科执法小分队就发现事故工作面距下安全出口55m（第35号液压支架）到上安全出口顶板暴露面积超过规定等隐患，向该采煤队下达了《安全隐患整改通知单》，现场勘查时工作面该段端面距达0.6m-1.5m，且无临时支护。
4。管理人员履职不到位。（1）矿级管理人员在2017年11月和12月期间到31112综采工作面检查达29人次，均未及时发现和纠正未按规定打设临时支护、未按规定打设挡矸及防坠设施的违章行为。（2）31112综采工作面共安设有17组支架测压装置，但从1月14日至18日期间每天有12至13组传感器不显示数据，所显示的数据中，每天仅有1至7个数据达到《作业规程》规定的24MPa，未及时采取措施。
5。安全管理制度执行不到位。（1）《攀枝花煤业（集团）有限责任公司矿井安全生产隐患分级》将“在支护不可靠或者空顶下作业”列入A级隐患，按照太平煤矿《事故隐患排查治理制度》规定“公司规定的A级事故隐患由副矿长督促责任单位（科室）落实整改”，但当班31112综采工作面发现的A级隐患未按规定向相关人员报告并建档督办，调度室接到A级隐患汇报后，未通知相关责任人。（2）攀枝花煤业（集团）有限责任公司《事故隐患排查制度》第二十八条第二款规定，矿井必须每月向公司书面报告事故隐患的排查、整改情况，实际矿井只向公司上报《安全工作通报》。（3）太平矿包保管理办法要求包保组每月参加一次被包保单位的班子会议，实际未开展此项工作。（4）太平矿2017年4月6日下达了《关于印发等七项制度的通知》，但《安全约谈制度》、《安全教育制度》、《安全大课制度》未严格执行。
6。安全教育不到位。煤矿对从业人员的安全教育不力，未让安全意识入心入脑，导致习惯性违章行为存在。
7。攀煤公司督促煤矿落实安全管理制度和要求不到位，未深入开展安全大整治专项行动，对检查太平煤矿31112综采工作面反复出现的支架间隙超大、防飞石挡板未常闭、防飞石网连接质量差、架间活石浮块多、缺挡矸网等隐患，未引起足够重视，没有督促煤矿采取有效措施治理。
四、事故性质
经调查组认定，太平煤矿“1·18”顶板事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）对太平煤矿相关责任人员处理建议
1。唐建国，男，中共党员，太平煤矿综采二队队长。违章指挥，事故当班未执行矿安监科执法小分队要求隐患处理完再生产的指令，在工作面支架端面距超过规定、未采取临时支护措施、且未确认挡矸及防坠设施打设强度的情况下，安排人员进入煤壁侧进行打眼等作业。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，根据《安全生产法》第九十三条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第三条规定，建议按干部管理权限给予党纪政纪处分后，移送司法机关追究刑事责任。由发证机关撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
2。胡仲国，男，中共党员，太平煤矿副矿长，分管生产工作，对顶板管理负主要管理责任。顶板安全管理不到位，对分管范围工作现场安全管理检查、落实不到位，对31112综采工作面存在的未按规定打设临时支护、未按规定打设挡矸及防坠设施、安装的液压支架压力监测仪器无数据和初撑力不足等隐患和违规违章行为，未及时发现并采取有效措施处理。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负主要管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号，下同）第十二条第（七）项规定，建议给予行政降级处分。
3。何顺强，男，中共党员，太平煤矿副矿长，分管安全工作，事故当班带班矿长。安全管理不到位，对现场违规违章行为查处不力；隐患排查治理落实不到位，对31112综采工作面存在的未按规定打设临时支护、未按规定打设挡矸及防坠设施、安装的液压支架压力监测仪器无数据和初撑力不足等隐患未及时发现并督促整改。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负重要管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予行政记大过处分。
4。刘四平，男，中共党员，太平煤矿矿长（2017年12月19日到任），负责矿井行政全面工作，全矿安全生产第一责任者。安全管理不到位，安全生产责任落实不到位，对各级管理人员的履职情况督促不到位，对隐患排查治理督促不到位。违反了《安全生产法》第十八、二十二条的规定，对此次事故负重要管理责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予行政记大过处分；根据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议处上年度收入30%的罚款53558元。
5。潘永刚，太平煤矿党委书记，负责党委全面工作，分管安全培训工作。作为党委主抓安全生产的责任人，未认真落实党的安全生产方针政策，对煤矿安全生产相关法律法规宣传贯彻不到位；督促落实安全生产责任制不到位，安全教育不到位。违反了《安全生产法》第二十二、二十五条的规定，对此次事故负重要管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予党内严重警告处分；根据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议处上年度收入30%的罚款62907元。
6。王永红，男，中共党员，太平煤矿副矿长，分管矿井机电、运输工作，事故当班地面值班矿领导。值班期间未及时掌握全矿安全生产工作动态，事故当班矿安监科执法小分队发现31112综采工作面端面距超规定并向矿调度室及安监科汇报后，未督促相关部门采取有效措施处置隐患，对此次事故负重要管理责任，建议由攀煤（集团）公司按照内部规章制度处理。
7。李绍华，男，中共党员，太平煤矿机电副总工程师，矿包保综采二队小组组长。包保职责落实不到位，对31112综采工作面存在的未按要求打设临时支护、未按要求打设挡矸及防坠设施、液压支架压力监测仪器无数据和初撑力不足等隐患，未及时发现并督促整改。对此次事故负重要管理责任，建议由攀煤（集团）公司按照内部规章制度处理。
8。周川，男，中共党员，太平煤矿采煤副总工程师，调度室主任。对31112综采工作面存在的未按要求打设临时支护、未按要求打设挡矸及防坠设施、液压支架压力监测仪器无数据和初撑力不足等隐患，未及时发现并采取有效措施处理；事故当班矿安监科执法小分队发现31112综采工作面端面距超规定并向矿调度室汇报后，未按规定向值班矿领导汇报和建档督办。对此次事故负重要管理责任，建议由攀煤（集团）公司按照内部规章制度处理。
9。陈社全，男，中共党员，太平煤矿安监科科长。隐患排查治理不到位，对31112综采工作面存在的未按要求打设临时支护、未按要求打设挡矸及防坠设施、液压支架压力监测仪器无数据和初撑力不足等隐患，未及时发现并督促整改；事故当班执法小分队发现31112综采工作面端面距超规定并向安监科汇报后未督促建档督办。对此次事故负重要管理责任，建议由攀煤（集团）公司按照内部规章制度处理。
10。张义明，男，中共党员，太平煤矿生产技术科科长。编制的31112综采工作面《技术措施》针对性和可操作性不强，对未按要求打设临时支护、未按要求打设挡矸及防坠设施、液压支架压力监测仪器无数据和初撑力不足等隐患，未及时发现并采取有效措施处理。对此次事故负重要管理责任，建议由攀煤（集团）公司按照内部规章制度处理。
（二）对攀煤（集团）公司相关责任人员处理建议
1。黄继，男，中共党员，攀煤（集团）公司生产技术部部长，负责公司煤矿的采掘技术、生产调度、顶板管理等工作。对公司检查中反复出现的31112综采工作面支架间隙超大、防飞石挡板未常闭、防飞石网连接质量差、架间活石浮块多、缺挡矸网等隐患，未有效督促太平煤矿采取措施治理。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负重要管理责任，根据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项规定，建议处罚款19000元。
2。曾庆林，男，中共党员，攀煤（集团）公司安监部部长，主要负责公司安全监督和安全培训等。对公司检查中反复出现的31112综采工作面支架间隙超大、防飞石挡板未常闭、防飞石网连接质量差、架间活石浮块多、缺挡矸网等隐患，未督促太平煤矿及时整改。违反了《安全生产法》第二十二条规定，对此次事故负重要管理责任，根据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项规定，建议处罚款19000元。
3。李德富，男，中共党员，攀煤（集团）公司副总经理兼安监局局长，负责公司安全工作。未认真组织开展煤矿安全大整治专项行动，督促太平煤矿开展现场安全管理和隐患排查治理不力，对此次事故负重要领导责任，建议由四川省煤炭产业集团有限责任公司对其进行诫勉谈话（书面）。
4。赵茂森，男，中共党员，攀煤（集团）公司副总经理，分管生产工作，太平煤矿包保组组长。包保职责落实不到位，督促太平煤矿开展顶板安全管理、隐患排查治理、安全生产责任制落实等不力，对此次事故负重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予行政警告处分。
5。辛大平，男，中共党员，攀煤（集团）公司总经理，党委副书记，安全生产第一责任人。未认真督促开展煤矿安全大整治专项行动，督促落实安全生产责任制不够。对此次事故负有领导责任，建议责成其向四川省煤炭产业集团有限责任公司作出书面检查。
6。张兴敏，攀煤（集团）公司董事长，党委书记，安全生产第一责任人。未认真督促开展煤矿安全大整治专项行动，督促落实安全生产责任制不够。对此次事故负有领导责任，建议责成其向四川省煤炭产业集团有限责任公司作出书面检查。
（三）对事故责任单位处理建议
1。太平煤矿，安全管理制度执行不到位、安全生产责任制落实不到位、管理人员履职不到位、现场安全管理不到位、职工安全教育不到位。违反了《安全生产法》第十八、二十二、二十五条规定，对太平煤矿“1·18”顶板事故负主体责任，根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议处罚款49万元。
根据国家煤矿安监局《煤矿安全生产标准化考核定级办法（试行）》（煤安监行管〔2017〕5号）第九条第（二）项规定，建议由煤矿安全生产标准化主管部门将其安全生产标准化等级由二级降为三级。
2。攀煤（集团）公司，未认真开展煤矿安全大整治专项行动，督促太平煤矿落实安全生产责任制、隐患排查治理和职工安全教育工作不力，对此次事故负有责任，建议责成其向四川省煤炭产业集团有限责任公司和攀枝花市人民政府作出书面检查。
六、事故防范措施
（一）全面落实煤矿企业安全生产主体责任
牢固树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，依法依规制定并完善企业全员安全生产责任制并落实到位；要深刻汲取事故教训，从企业管理层安全摆位、工作作风、落实法规制度要求以及人机物环等方面，全面查找问题并整改落实到位；要强化人才培养、强化煤矿安全生产标准化工作，牢固树立规范意识和标准意识，培育优秀企业文化；要深入持续开展煤矿安全隐患大排查大整治活动，强化现场管理，有效防范和遏制煤矿生产安全事故的发生。
（二）切实加强煤矿安全生产及技术管理工作
一是加强现场安全管理，充分发挥跟班队干部、班组长、安全员的作用，督促现场作业人员严格按照规程、措施作业，狠反“三违”，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为，严禁违反规定平行、交叉作业。二是进一步提升大倾角综采工作面的安全保障能力，提升作业人员素质和操作水平，提升防冒落和挡矸防坠安全防护设施的可靠性，提升技术措施的针对性、实用性、可操作性。
（三）进一步加强职工安全教育培训
一是充分利用班前安全教育（班前会）、安全警示教育等方式提升职工安全意识。二是加强班组建设，优化劳动组织，发挥班组安全第一道防线作用。三是加强工人对规程、措施的培训教育，确保工人熟悉岗位职责、熟练掌握岗位技能。
（四）着力构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制
切实增强风险辨识和风险管控能力，认真开展年度风险辨识和专项风险辨识，分级、分层、分类、分专业落实管控责任和措施。进一步细化隐患排查事项、内容和频次，规范隐患排查、登记、治理、监督、销号全过程自查自改自报闭环管理，实行重大隐患排查治理情况向有关部门和企业职代会“双报告”。
责任编辑：张玉
