原标题：一场罕见病诊疗实践的背后：谁卡住了病人的诊疗和支付
全世界已知的罕见病中，像戈谢病这样有对应治疗药物的不到1%。这个已经搭好框架的诊疗模式，卡在了支付环节上，目前还没有患者真正得到治疗环节的获益。“万事俱备，只欠东风”。
作者：瞿依贤
封图：图虫创意
导读
壹||像戈谢病这样的罕见病又叫“孤儿病”，指发病率极低、患病总人数很少、且可能危及生命的疾病。2021年2月28日是第十四个国际罕见病日。不完全统计，中国有近2000万罕见病人，每年新出生罕见病患者达20万。
贰||江苏地方医院对戈谢病的认知转变，跟2020年10月成立的江苏省罕见病诊疗协作网溶酶体贮积症诊疗协作组有关。该协作组是江苏省着力打造的罕见病诊疗样板，探索溶酶体贮积症的筛、诊、治、管机制，运行4个多月，新诊断的病例大概有七八例。
叁||俞蕾说的“1+N”，是罕见病用药的多方支付模式，其中的1是指医保，N是指包括企业、慈善、个人、商业保险等在内的多种途径。这也是业内公认可行的模式。
戈谢病患儿
思诺在1岁多确诊戈谢病，这是一种罕见的遗传性疾病，中国大约有400名确诊患者，患病率约为五十万分之一。
思诺2013年出生在江苏徐州的农村，其父亲王明回忆，2014年过年的时候，思诺开始出现症状，肚子大且硬。
王明觉得不对劲，带思诺到县里的医院做了检查，医生看了血常规化验结果，说有点贫血，让回家注意饮食，补血。
过了一段时间，村里有个在县城工作的医生看了血常规的单子，觉得不放心，让去市里的医院看。去到市里，医生怀疑是白血病。思诺住了院，做了白血病的各项检查，骨穿也做了，最终排除了白血病，又让思诺去苏州的大医院看。
在苏州，思诺做了骨穿，医生发现了戈谢细胞，怀疑是戈谢病，但还是不确定。最后，思诺2014年6月在北京协和医院确诊戈谢病。
戈谢病患者最常见的症状有三个：大肚子（肝脾肿大）、出血及淤青不散（血小板减少）和骨痛。症状明显的，脾脏体积可能肿大到原来的15倍，肝脏体积可能肿大为原来2.5倍，红细胞受损会引发贫血、精神不振，白细胞减少会导致免疫力下降，易引发感染。
跟很多病友一样，思诺症状都有，在确诊时脾脏已经肿大入盆腔，到了肚脐下面。2014年下半年，王明带着女儿一直在北京求医，想做移植手术，但因为肺部有感染无法手术，于是回家治疗。到了2016年中，思诺的肚子已经高高隆起，“相当于孕妇十月怀胎”，有一天思诺觉得肚子痛，王明又带着女儿北上，在北京做了脾切除手术。
像戈谢病这样的罕见病又叫“孤儿病”，指发病率极低、患病总人数很少、且可能危及生命的疾病。2021年2月28日是第十四个国际罕见病日。不完全统计，中国有近2000万罕见病人，每年新出生罕见病患者达20万。
戈谢病的致病原因是，患者的细胞溶酶体内缺乏一种酶——葡萄糖脑苷脂酶，对应的代谢物无法代谢，在溶酶体内聚积形成戈谢细胞，进而累及多脏器，进行性加重。
全世界已知的罕见病中，像戈谢病这样有对应治疗药物的不到1%。1994年，由法国药企赛诺菲研发的戈谢病治疗药物——注射用伊米苷酶（商品名：思而赞）在美国上市，这是一种酶替代治疗，给人体不断补充缺失的酶。
这款药物2009年在中国上市，目前还未进入国家医保，只进入了浙江、山东等少数省份的医保。经济观察报了解到，思而赞目前的售价约为21850元/瓶，一瓶的剂量为400U。患者使用剂量跟体重正相关，高风险患者的推荐初始剂量为60U/kg，低风险患者的初始剂量为30~45U/kg，每2周进行一次静脉滴注，一年需要治疗26次。
以此计算，体重20kg的儿童，不管低风险还是高风险，若足量用药，年治疗费最少也需要85万元，绝大部分家庭都无法负担。
王明从2017年开始给思诺用伊米苷酶，从海外渠道找人代购仿制药，大概5000元/瓶，每半个月用一瓶，“我们远远不到足量用药，如果有症状就会多用一点”，他说现在的药费都是负债，但还是会继续给思诺用药，希望等到这个药有一天能进入江苏省的医保。
庆幸的是，尽管不是足量用药，思诺身体状况总体好转，现在在上小学，除了个子矮小一点，不能做剧烈的体育运动，其他方面都跟健康的小孩差不多，只是如果出现肺炎之类的情况，还是要去徐州医科大学附属儿童医院复查。
罕见病诊疗
最近几次去复查，王明明显感觉到医院对戈谢病的认知度在提高，“（医生）都知道要复查哪些项目，我们之前走了好多弯路，最后在北京才确诊戈谢病，现在如果医生怀疑可能是戈谢病，很快就能筛查。”
医院对戈谢病的认知转变，跟2020年10月成立的江苏省罕见病诊疗协作网溶酶体贮积症诊疗协作组（下称“诊疗协作组”）有关。该协作组是江苏省着力打造的罕见病诊疗样板，探索溶酶体贮积症的筛、诊、治、管机制，运行4个多月，新诊断的病例大概有七八例。
诊疗协作组负责人、南京医科大学附属儿童医院副院长张爱华告诉经济观察报，2019年2月，国家卫健委办公厅发布建立全国罕见病诊疗协作网的通知，遴选择定各省罕见病协作网医院，以推动中国罕见病诊疗发展。江苏省随后建立江苏省罕见病诊疗协作网，选定了19家医院。
戈谢病跟庞贝病、法布雷病、黏多糖贮积症型（MPSI）的发病机制一样，都是因为酶活性丧失，无法代谢人体产生的代谢废物，从而难以维持人体内环境的稳定，引起多脏器受损。这组病被称为溶酶体贮积症（LSDs），因为确诊患者少，被称为超罕病，即罕见病中的罕见病。
4种病中，中国的确诊患者数量少的大约100人，多的也只有大约400人。赛诺菲拥有这4个超罕病的特效药物，且全部在中国上市，该公司是在中国拥有最多罕见病药物的企业之一。
“罕见病大概有七八千种，其中只有5%可诊可治，而溶酶体贮积症就属于这5%，并且只要正确用药就能有效阻止病情发展。”张爱华说，推动罕见病诊疗工作需要有抓手，来落实一些具体的工作，而溶酶体贮积症就是理想的“抓手”。
由中国罕见病联盟等组织共同发起、赛诺菲参与支持的中国溶酶体贮积症（LSDs）诊疗能力建设项目（下称“STEP项目”）在2020年2月的国际罕见病日推出。2020年4、5月，张爱华主动联系了中国罕见病联盟，提出是否能在江苏落地这个项目。
初步接触后，张爱华先在自己医院开展了溶酶体贮积症的MDT（多学科诊疗）模式，召集有过这类疾病诊疗经验的医生，讨论后形成规范流程和体系。一直到10月，诊疗协作组由江苏省卫健委授牌成立，归江苏省卫健委医政医管处监管。
诊疗协作组成立后，最主要的工作是建团队：一个是工作组，19家医院的分管院长，或者医务处主任、副主任一起来组织、管理和协调；另一个是专家组，负责疾病的规范诊疗、病人管理。
4种疾病都有对应的牵头医院和组长，戈谢病的组长是南京大学医学院附属鼓楼医院的陈兵，庞贝病的组长是江苏省人民医院的牛琦，法布雷病的组长是张爱华，黏多糖贮积症（MPSI）的组长是南京医科大学附属儿童医院的顾威。这几家医院也是诊疗协作组内对应疾病的确诊医院。
张爱华说，形成这个网络之后，地方上有疑似患者可以做筛查，到牵头医院确诊。因为这些药都是生物制剂，治疗过程中可能会有副作用，因此最初的治疗在牵头医院，之后的治疗可以到地方医院进行，患者只需定期到牵头医院复查。
但这是未来的模式。目前这4个病在江苏省共有不到100名确诊患者，张爱华说：“这几个病的治疗费用特别贵，平均年治疗费用都在几十万元以上，医保也没有覆盖，所以很多病人虽然诊断了，但没能进行治疗。”
也就是说，这个已经搭好框架的诊疗模式，卡在了支付环节上，目前还没有患者真正得到治疗环节的获益。“万事俱备，只欠东风”。
支付和筛查
“罕见病领域的诊疗和支付，是互相促进又互相制约的关系。如果做好一方，就互相促进；如果两方都没有，就互相制约。”赛诺菲特药全球事业部中国区罕见病及罕见血液病负责人俞蕾对经济观察报表示。
俞蕾在2019年加入赛诺菲，负责罕见病领域。这之前，她在另一家药企负责糖尿病业务，“我以前一直做普药，跟特药非常不一样。普药更多的是做药物的学术推广，但罕见病一定要做体系建设，搭建支付体系，‘1+N’的模式怎么建立，我们要起到协调人的作用，一个一个省来搭建；同时还要搭建诊疗体系，戈谢医生是谁、庞贝医生是谁，以前没有的，需要找到这些医生，有牵头人来推动诊疗体系的建立，让可诊可治的罕见病得到诊治。”
俞蕾说的“1+N”，是罕见病用药的多方支付模式，其中的1是指医保，N是指包括企业、慈善、个人、商业保险等在内的多种途径。这也是业内公认可行的模式。
因为溶酶体贮积症患者数量少，俞蕾和同事对哪个省有多少患者非常清楚，以江苏为例，“因为没进医保，我们已经治疗的只有4个患者，1个戈谢，2个庞贝，1个法布雷，而且是不持续、不规范的治疗。”
病有所医、医有所药、药有所保，张爱华说，每一个环节都缺一不可。
江苏省溶酶体贮积症诊疗协作组，是“STEP项目”支持建立的第一个聚焦单病种诊疗能力提升的省级诊疗协作组，而这种模式也已经在其他省份开始探索。
俞蕾部门今年的主要工作目标，就是推动在10个省落地这个诊疗协作模式，10个省包括北京、天津、山东、河南、山西、浙江、江苏、广东、湖南等，这些省份或者有相关药物已进入医保，或者相关药物有望进入医保，又或者是学术高地。
除了诊疗和支付，罕见病的筛查也很重要。赛诺菲从2015年起免费提供溶酶体贮积症的筛查，当年只有几百例，到2020年已经筛查了1700多例，确诊率大概是5%。
全国罕见病诊疗协作网确立的324家医院，只要有医生怀疑患者是溶酶体贮积症，取血样后快递到赛诺菲合作的第三方检验机构，经过酶学检测、生物标记物检测和基因检测后，就可以确诊是不是溶酶体贮积症。
俞蕾说，今年赛诺菲有好几个溶酶体贮积症的项目要落地，因此今年的筛查数量有望扩大到七八千例。
因为价格昂贵，高值罕见病药物进医保很难，但各方都在努力推动，患者家属王明和医生张爱华也都抱乐观态度。
（应受访者要求，思诺、王明为化名）
责任编辑：祝加贝
