处于临界病变的心梗患者到底放不放支架？拒绝患者诉求就是不尊重患者意愿吗？为患者选择药物治疗就是保守吗？
每个问题都会产生广泛的争议，每个问题都是对医生医德的拷问。由武汉市第五医院推选出的新锐青年医生、心内科主任洪李锋如何理解这些争议？
医生自述：我叫洪李锋，一名心内科医生。前段时间，我拒绝给病人放支架的视频上网后引起了一些关注。有人说我不尊重患者的意愿，太过保守；还有人觉得我的沟通方式过于强势，给人感觉不够温和。
我觉得是风格问题吧，我不属于温言细语、苦口婆心型。我比较言简意赅，直截了当。
心脏支架，放还是不放？
冠心病人常会出现两个极端，要么坚决不愿意放支架，要么过分迷信支架，觉得“只要一放就正常了”。
这都是误区，放与不放必须依据个体情况而定。
心脏支架进入中国二十年，虽然已经是非常成熟的技术，但毕竟是介入手术。事实上，心脏支架植入人体后，会有一定几率出现再度狭窄，普通金属支架再狭窄的几率为30%左右，药物涂层支架则将血管再狭窄的几率降低至5%，但它会延迟破损内壁的自我修复过程，形成新的血栓，概率约为3%。
我接诊的这位患者前降支70%狭窄，属于临界病变，可以用药物控制，也可以做心脏支架。病例讨论会上有医生建议，如果患者倾向放支架，那就放吧。
我坚持保守治疗方案。人体是台精密的仪器，修理时要注重整体性。心梗患者做完心脏支架后必须服用阿司匹林和氯吡格雷避免形成新的血栓，但不是每位患者都能耐受“双抗”，有的有引发消化道出血的风险。因此植入心脏支架前，医生既要依据“指南”，也要结合病人的不同情况，给出合理、恰当的诊疗方案。
像这位患者，他还患有肝硬化合并门脉高压，是消化道出血的高危人群。如果他耐受不了药物导致消化道大出血就得停药，停药就可能引发支架内血栓事件，到时候治疗起来会进退两难。
很遗憾，他最后没有听我的建议，到另一家医院做了支架手术。术后不久出现了消化道出血症状，后悔不已。
急性心梗，立即手术还是保守治疗？
我经常觉得，医生经过深思熟虑后，为患者或者家属提出明确的治疗建议，是责任感的体现。尤其对于急性心梗患者，时间就是生机，很多时候生命机会都是浪费在家属的犹豫不决中。这时候医生给予他们的不仅是一份治疗方案，也是一份安全感。
前不久一位70岁的急性心梗患者突然全身发冷，胸口剧痛，瘫软在地上站都站不起来，刚送到我们医院就突发室颤，心脏骤停，呼吸全无。
心肺复苏、除颤，但老人一直没有生命迹象，瞳孔也已经开始散大。我们抢救40分钟后，患者的心脏才有了微弱的跳动。
这样的患者有积极和保守两套方案。积极方案是立即手术，保守方案是生命体征稳定后再手术。
两套方案各有利弊。前者患者随时可能死在手术台上，但愈后效果好；后者虽然稳妥，但心肌缺血时间太长会导致患者中风甚至成“植物人”，无法保证将来生活质量。
家属很犹豫。我当机立断，告诉她不仅要救活，还要患者活得有质量，建议立即手术。
看到我胸有成竹，家属立即签字同意了。20分钟后，急诊介入手术顺利完成，堵塞的血管被成功开通，各项生命指标也恢复正常。
该保守时就保守，该积极时毫不犹豫，医生要给出经得起时间考验的治疗方案。急性心肌梗死患者要毫不犹豫地接受支架植入；胸痛症状不明显、缺血范围小、病变处于血管远端、狭窄程度小于70%，尤其合并高出血风险的患者，建议首选药物保守治疗。
记者王恺凝通讯员刘婧
