国家医保局9月26日在微信公众号发布一起案例。
案情摘要：
湖北省宜昌市夷陵区医保局工作人员接到群众举报，某诊所涉嫌串换药品结算，导致医保基金损失。当地医保局迅速开展调查，发现该药店串换药品行为属实，医保部门对该诊所负责人进行了约谈，追缴违规基金，并对其处以违规金额2倍违约金处罚。
案件详情：
家住宜昌市夷陵区小溪塔的韩先生因其患有慢性病，需要长期服药。2023年6月24日，韩先生像往常一样来到附近诊所就医购药时，发现单据上打印的并非药品名称，而是治疗项目名称。韩先生心生疑惑，询问诊所医护人员，也没能得到合理的解释。韩先生觉得自己可能被诊所欺骗，甚至还有可能间接损害了医保基金安全，随即拨打了举报投诉电话。夷陵区医保局在接到韩先生的投诉后，第一时间展开调查。经调查发现，该诊所为韩先生开具的600余元中成药，本该按中药处方药品正常结算报销，但在医保结算系统中却将上述药品串换成治疗项目进行结算报销，系统无药品费用信息。经进一步了解，该诊所的串换行为主要来自于医护人员上传诊疗收费和医保结算信息时的“简化理念”。因中药处方药品多，上传较复杂，该诊所医护人员因怕麻烦逐个录入结算信息，沿用之前信息或者录入较简单的信息导致了诊疗信息的错传、漏传，出现了上述串换行为。虽然该诊所并非主观故意侵占医保基金，但同时也暴露出了基层医保定点单位未严格落实管理规定，当地医保部门在对其作出追缴违规基金、支付违约金等处罚后，同步展开约谈教育，进一步督促该诊所规范管理、持续整改。
案件解析：
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
维护医保基金安全任重道远，需要医保部门、定点医药机构、参保人群体等多方面的共同努力。希望广大医护人员提高认识、规范操作，莫要因无心之失而酿成大祸！如您发现类似欺诈骗保行为，请及时拨打国家医保局打击欺诈骗保举报电话010-89061396、010-89061397，或向当地医保部门及时举报。线索一经查实，将按规定予以奖励，奖励金额最高可达20万元。
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责任编辑：宣远兵
