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山西省门诊特药范围扩大,报销比例提高

来源:山西发布

2021年12月3日,国家医保局、人社部印发新版医保药品目录,山西省从2022年1月1日起执行,67个国家新增谈判药品纳入山西医保报销。为进一步做好国家谈判药品落地,方便患者用药、提高报销待遇、减轻个人负担,省医保局印发《关于调整完善“双通道”药品范围和待遇标准的通知》(晋医保办发〔2022〕2号),对门诊特药政策进行了调整和完善,概括起来就是“扩大了范围,提高了待遇,方便了使用”。

一、增加特药品种

从2017年开始,山西省先后4次从国家谈判药品中纳入95个门诊特药,患者门诊使用,在医疗机构和药店两个渠道购药(即“双通道”)均可报销。2021年,省医保局等部门明确了医保药品纳入特药的基本条件:

主要在门诊使用;

适应症、用药周期和用药量明确;

适应症未纳入门诊慢特病或已纳入但年度限额与药品费用差距较大;

药品价格较高或年治疗费用较高;

适合医院和药店两个渠道供应;

属于协议期内国家谈判药品,或主要适应症与现有特药适应症基本相同。

对照这些纳入条件,省医保局根据国家“双通道”政策、药品说明书、相关医药学资料,并充分考虑社会各方关注,先提出特药初选目录。再召开临床和药学专家论证会,对初选目录提出调整和完善的意见,并进行基金影响测算评估。最后召开医保管理专家论证会,确定了新增调入和调出特药的名单。

本次调整,将2021年国家新增谈判药品中的醋酸艾替班特注射液等36个药品,协议期内谈判药品中的艾曲泊帕乙醇胺片、马来酸阿伐曲泊帕片2个药品,医保乙类目录中的利鲁唑等8个药品,纳入山西省特药范围。本次新增的特药,主要包括罕见病、恶性肿瘤、传染病(丙肝、艾滋病等)、血小板减少症、皮肤病、阿尔兹海默症、类风湿关节炎等病种,患者门诊用药报销有了更多选择。

原门诊特药中的司维拉姆、碳酸镧为肾透析用药,在全省统一门诊慢特病病种后,本次调出门诊特药,纳入门诊慢特病用药范围。调整后,山西省特药由95个增加到139个,国家谈判药品中的36个纳入门诊慢特病用药范围,其他国家谈判药品按普通乙类药品管理。

二、提高报销比例

按原特药政策,2017年首批确定的6个按70%报销,其他89个药品职工按60%、居民按50%报销,报销比例低于住院和门诊慢特病,也略低于周边省份。根据山西医保基金负担能力,统筹考虑住院和门诊慢特病的报销比例,这次对门诊特药报销比例作了适度提高。

1.山西省首批6个特药(曲妥珠单抗、氟维司群、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼),职工和城乡居民基本医保仍执行原规定按70%报销(不执行乙类药品个人先行自付比例,下同)。

2.新版特药目录中有21个专门用于罕见病治疗的药品,包括肺动脉高压、多发性硬化、脊髓性肌萎缩症、法布雷病、肢端肥大症等,这些病需要长期用药且药费高、个人负担重,这次给予了适当倾斜,职工医保按70%报销、城乡居民医保按60%报销,报销比例比原来提高了10个百分点。

3.其他特药,职工按65%报销、城乡居民按55%报销,报销比例比原来提高了5个百分点。

经过2021年国家医保药品谈判,新药大幅降价、纳入报销,协议期内部分老药价格也有一定幅度下降,再加上本次报销比例的提高,山西省参保患者将得到极大实惠,个人负担将大大减轻。

三、改进用药服务

按原特药政策,参保人员住院期间用药,也必须由特药定点医院的责任医师处方,不太方便。另外,患者用药必须提前办理备案审核,这样如果住院期间首次用药,可能会有一定的空档期不能报销。

本次政策调整后,参保人员(包括未办理门诊使用特药备案手续的人员)住院期间使用特药,不再需要提前在经办机构办理备案手续,只要主管医师诊断符合适应症并开具处方,经特药责任医师审核后,即可使用相应的门诊特药。住院使用特药,药品费不计入住院费用,单独结算,但医院须在病历中完整记录,且只能开具在院期间用药的处方量。出院后需在门诊使用特药的,仍执行原有管理规定,须在特药定点医院诊断备案,由责任医师开具处方,在特药定点医院或零售药店购药。

本次调整的特药品种和报销比例,从2022年3月1日起执行。调出特药管理的司维拉姆、碳酸镧2个药品,已取得用药资格的患者,设置了两个月的过渡期,其特药待遇可延长到4月30日,这样可以确保新老办法无缝衔接。

下一步,医保部门将探索建立全省统一的医保处方流转平台,对门诊特药、门诊慢特病、门诊统筹等提供处方流转服务,组织药品流通企业提供“互联网+”药品销售服务,重点对国家谈判药品、国家和省带量采购药品等提供充足的供应保障,让群众在更大范围内分享医保改革红利,满足用药需求。

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