原标题：新冠患者“复阳”疑云
新冠肺炎患者出院后核酸检测再呈阳性，对疫情防控提出新挑战。
最新数据显示，截至3月4日24时，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团现有报告累计确诊病例80409例，其中，出院后“复阳”病例约为0.1%。
3月5日，知道君采访多位权威专家获悉，“复阳”除了试剂盒、采样方法等客观因素影响即“假阴性”外，患者体内仍有病毒残留或是主因，患者可能存在间歇性排毒现象。
国家卫健委监测发现，“复阳”患者没有再发生传染别人的现象。不过，针对新冠肺炎病毒这个新病毒，它的致病机理、疾病全貌和病程特点还需进一步研究和认识。
在探清“复阳”疑云之前，防控正在加严。3月5日，武汉有方舱医院接来自武汉指挥部信息称，武汉全部方舱医院暂停办理患者出院。部分方舱医院对患者抽血加做病毒抗体检查。
3月4日，国家卫健委最新版诊疗方案新增出院后“应继续进行14天的隔离管理”要求，各地也在国家版要求上提高出院标准。
专家建议，如何妥善检测、有效管理，需谨慎判断，寻求各方平衡点。
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目前各地出现“复阳”案例多吗？
“复阳”病例占全部病例约0.1%
近日，广东、四川、湖北、湖南、天津、江苏等地均出现了出院病例复检核酸阳性的情况，即出院后“复阳”。
3月2日，天津卫建委通报，天津市第20例、121例确诊病例，出院后对其继续集中隔离观察期间核酸复检为阳性，已转入市海河医院观察。2月29日其通报，天津市第29例、43例确诊病例，出院后对其继续集中隔离观察期间核酸复检为阳性，已转入市海河医院观察治疗。
新京报此前报道，2月29日，天津一名6岁男童在新冠肺炎治愈出院10天后，被查出肠道存在新冠病毒，即肛拭子检测转阳，又被收治入院。
3月1日，海南首例“复阳”患者顺利出院。患者易某某2月19日出院后，在昌江定点医院观察14天期间内，因咽拭子检测阳性再次入院。经过海南省人民医院治疗，患者体温恢复正常5天，呼吸道症状明显好转，复查肺部CT提示急性渗出病灶明显吸收。咽拭子、粪便核酸连续2次（间隔超24小时）检测均阴性。
2月24日上午，江苏徐州首例新冠肺炎患者王先生和家人终于回家了。之前，他接受了15天的医学治疗康复，又进行了14天的定点隔离。
王先生回家时，社区为其举办了欢迎仪式。随后出院半个月的王先生复检核酸再呈阳性，重新住院接受治疗，密接者被隔离，其一家居住的单元楼再度封楼半个月。
2月24日，武汉大学人民医院呼吸与危重症医学II科张旃在该科室微信公众号上发表《关于“解除隔离与出院标准”的谏言》提出，医院将符合国家指南出院标准的患者共18人延迟出院，继续复查咽拭子核酸共至5次，发现13名患者第三次出现阳性结果。
武汉体育中心方舱医院
2月25日下午，广东省疫情防控发布会上，广东省疾控中心副主任宋铁介绍，当天广州市一共发布了13个“复阳”的情况，104个密切接触者没有出现任何感染。广东全省初步数据显示，出院的病人里面有14%的人也有“复阳”的现象。
3月4日晚，中央赴湖北指导组专家组成员、呼吸危重症专家童朝晖在央视表示，全国现在总共大概有8万多病例。实际上，这些出院后再阳性病例的比例大概为0.1%，不管怎么样按照平均数和标准物、标准差来算，都在一个可控的范围。
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为什么会出现“复阳”？
或因患者体内仍有病毒残留
北京援助武汉医疗队队员、北京朝阳医院呼吸与危重症科主任医师张黎明说，在一线收治新冠肺炎患者的过程中，对一些患者进行多次核酸检测，有的反复出现阴性、阳性效果。因此出院后出现“复阳”，并不奇怪。
国家卫健委专家组成员蒋荣猛认为，出现“复阳”最大的可能性并不是患者在痊愈后再次感染，而是体内一直有病毒残留。
他表示，对于新冠肺炎患者的出院标准一直在摸索之中。目前，出院患者需要满足体温、呼吸道症状、核酸检测、肺部影像学显示炎症情况四类标准。但就目前来看，由于多种原因，符合出院标准并不代表完全康复。
一方面，患者出院前必须两次核酸检测均为阴性，但咽拭子采样的过程中，采样部位、采样手法、试剂本身的敏感性，都可能影响阳性率。
另一方面，病毒性肺炎炎症吸收的时间，原本就比细菌性肺炎更长，患者肺部的真实情况也较难掌握。进入后期的恢复期，从CT中不太好判断到底是炎性渗出吸收、还是肺部纤维化。
童朝晖在接受央视采访时介绍，出院患者“复阳”，这不是再感染，而是又出现阳性。客观因素上看，试剂盒检测核酸还是不太稳定，同时也有检测采样的问题。
新京报曾采访多位专家，探究“假阴性”疑云。国家卫健委发布的新冠肺炎实验室检测技术指南也指出，阴性结果也不能排除新型冠状病毒感染，需要排除可能产生假阴性的因素，包括：样本质量差，比如口咽等部位的呼吸道样本；样本收集的过早或过晚；没有正确的保存、运输和处理样本；技术本身存在的原因，如病毒变异、PCR抑制等。
除了试剂盒和采样方法等客观因素导致的“假阴性”，童朝晖此前还介绍，可能有一些用激素时间较长、量比较大的患者，他的病毒从人体清除会延迟，即当时测是“真阴性”，再测的时候还会阳性。广东省疾控中心副主任宋铁介绍，患者可能存在间歇性排毒的现象。简言之，“真阴性”并不能代表患者体内病毒被完全清除。
2月27日，广州市疫情防控专场新闻通气会上，中国工程院院士钟南山表示，出院病人核酸检测“复阳”有多种原因，可能是试剂本身问题，同时检测方法、采样方法也会影响阳性率，“复阳”的病人有可能以前就不一定是阴性。据悉，针对“复阳”情况，目前广东正在与钟南山团队加强这方面的研究。
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“复阳”患者是否会传染别人？
取决于病毒量等多种因素，仍需进一步研究
蒋荣猛介绍，理论上来讲，如果能在患者体内分离到活病毒，就意味着存在传染性。但对出院者的核酸检测阳性，未必是活病毒，也存在病毒已被破坏、排出的是基因片段的可能性。
此外，传染性的大小取决于多种因素。一般来说，患者症状越重，体内病毒量越大，排毒量也会越大，当症状减弱，病毒量减少，传染力也相应下降。如果加上隔离、口罩等防护措施，理论上传染风险很低。不过，这些都需要进一步研究。
钟南山认为，出院病人核酸检测“复阳”有多种原因，一般产生抗体的治愈病人不会再感染，但值得注意观察其是否会传染别人。
2月28日，国务院联防联控机制举办的新闻发布会上，国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红介绍，通过监测发现，“复阳”患者没有再发生传染别人的现象，另外有一部分患者再检测新冠病毒核酸时又转为阴性。正组织专家对这个问题进行研究，同时也加强对这部分病例的连续监测。
不过她还指出，新冠肺炎病毒是一个新病毒，它的致病机理、疾病全貌和病程特点还需进一步加深认识。所以一方面要进一步加强对出院患者的管理，现在要求在实施14天医学观察中加强跟踪随访、健康监测和健康指导。同时组织专家进行进一步研究，对疾病的发生、发展、转归的全程进一步加深认识。
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如何应对“复阳”？
专家建议谨慎判断是否提高出院标准
针对“复阳”，有声音认为，应该增加对出院患者的核酸检测次数，或增加其他检测手段，抬高出院门槛。
张旃在上述微信公号文章中建议，连续3次的阴性结果出院更为可靠，建议新冠肺炎诊疗方案将解除隔离和出院标准第4条修改为连续3次呼吸道标本核酸检测阴性。
钟南山此前建议，出院在家里隔离时查到阳性，可以隔24小时之后再查一次，如果转为阴性，可能是技术上有问题。如果还是阳性，要回到医院做密切观察。
蒋荣猛今日向知道君介绍，增加核酸检测次数或其他检测手段，这牵扯到整个防控策略的调整，比较复杂，应该谨慎判断。新冠肺炎对人们生活、工作包括整个社会的劳动力，都带来很大影响。如果时间再延长，影响会更大。
他表示，如果提高出院门槛，后续也将面临如何处理的选择。新冠肺炎患者，绝大多数都是轻症，后期，一部分人可能并不需要治疗，如果仅仅为了隔离，将所有人留在医院，医疗资源将面临考验，占用的资源可能影响需要正常就医的非感染患者。
“我们需要权衡后果，需要政府部门和专家一起认真讨论，从整体上考虑这件事。如何妥善检测、有效管理。必须考虑疫情带来的次生影响，寻求各方平衡点。”蒋荣猛称。
钟南山此前在接受央视采访时也提出，针对一些咽拭子检测呈阴性，但粪便检测呈阳性的患者，建议分级管理，密切观察。他认为，如果将目前的检测标准进行调整，要求患者的肛拭子检测结果也完全呈阴性，容易造成病人的积压，影响后续诊疗。
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出院标准究竟如何制定？
多地在国标上新增肛拭子和抗体检测
截至目前，国家卫健委一共制定了七版诊疗方案。诊疗方案中，关于解除隔离和出院的标准多次变化。前五版未明确要求患者出院后开展监测和观察。第六版要求患者出院后继续进行14天自我健康状况监测，第七版专门针对“复阳”情况新增“14天的隔离管理”。
1月23日发布的第三版诊疗方案中，解除隔离和出院标准有4个要求，包括：体温恢复正常 3天以上、呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少 1天）。满足这四项要求，可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。
1月27日，国家卫健委发布第四版诊疗方案，解除隔离和出院标准减少了一项，不再需要满足“肺部影像学显示炎症明显吸收”这项。
2月5日，第五版诊疗方案发布，解除隔离和出院标准中，在“体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转以及连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天）”基础上，再次增加“肺部影像学显示炎症明显吸收”。
2月19日，第六版诊疗方案的解除隔离和出院要求中增加“出院后注意事项”，其中要求，患者出院后，因恢复期机体免疫功能低下，有感染其它病原体风险，建议应继续进行14天自我健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。同时，建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。
3月4日，第七版诊疗方案将“解除隔离标准”改为“出院标准”，出院标准仍为4条，前3条没变。第4条增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性，采样时间至少“间隔1天”，改为“至少间隔24小时”。这意味着，达到出院标准并不能解除隔离观察。
针对“复阳”情况，最新版方案还提出，鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题，为加强对出院患者的健康管理和隔离，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
即在第六版进行14天自我健康状况监测基础上，新增“14天的隔离管理”，要求进一步加严。
目前，有部分省份在国际版出院和解除隔离基础上，提高了出院以及解除隔离标准。
据报道，湖北要求新冠肺炎治愈出院患者完成医院治疗后，应到指定场所统一实施为期14天免费的康复隔离和医学观察。至3月5日，武汉多家方舱医院暂停办理病人出院。3月4日晚，武汉市江岸方舱医院发布了一份《紧急通知》：根据市防疫指挥部最新通报，近期出院患者中复发者较多，导致患者重新入院治疗。为了确保大家彻底治愈，达到“零回头”目标，经医院研究决定，即日对所有在舱拟出院病友抽血加做病毒抗体Ig-M与Ig-G的检查，确保病友完全康复出院，上述检查从3月5日开始。
武汉客厅方舱医院
到目前为止，上海的新冠肺炎康复病人没有一例出现“复阳”。上海新冠状病毒感染的病人两次核酸检测为阴性后，会对病人进行肛拭子检测，以确保康复后不会重新呈阳性。
广东要求在国家诊疗方案的基础上，结合广东本地专家共识准确掌握出院标准的相关要求。对出院病例出院后在当地医疗机构集中隔离医学观察至少14天，期间第7天、14天复查鼻咽拭子+肛拭子核酸检测。对出院后随访核酸检测“复阳”的病例再予入院诊疗，并做相关检查和治疗。
记者邓琦戴轩
