原标题：“三阴”感染者出现，如何揪出“躲猫猫”的新冠病毒？
▲图片来自新京报官微截图。
今天，一则消息引发了广泛关注。据新京报报道，一位武汉来京的发热肺炎患者2月5日在中日医院确诊为新型冠状病毒感染。但令人意外的是，此例患者入院前三次咽拭子新冠病毒核酸检测均为阴性，甲型流感核酸检测阳性，因此于1月30日以重症甲型流感收入院。入院后插管上呼吸机，通过肺泡灌洗检测才发现新冠病毒核酸阳性，并诊断为新冠病毒感染。
据报道，刚刚去世的李文亮医生，当初也是前两次均为阴性，第三次才测出阳性。“假阴性”患者的出现，让许多人的神经愈发紧绷起来：为何病毒如此狡猾？
核酸检测仍是确诊的“金标准”
众所周知，核酸检测是快速识别“新冠肺炎”的最常见方法。在标本中能检测出存在新冠病毒核酸的（即呈阳性），是个“金标准”，据此也能确认病人已被感染。
但这只是一个病原学标准。确诊新冠病毒感染不只是看病原学标准，还要结合流行病学和临床症状标准来诊断。国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案（试行第五版）》也划分了三种诊断病例，一是疑似病例，二是确诊病例，三是临床诊断病例（限于湖北省内），且有湖北省以外和湖北省内的标准。
以确诊病例而言，湖北省外的确诊病例是在疑似病例的基础上，有下列病原学证据之一的可确诊：1。呼吸道标本或血液标本检测新型冠状病毒核酸阳性；2。呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。
湖北省内的确诊病例标准，还增加了一个临床诊断病例，即疑似病例具备肺炎影像特征者，也就是CT影像标准。这意味着，在湖北省内，CT影像阳性结果可以作为“临床诊断病例”的判定依据，此举也是为了保证关键时期“宁错勿漏”。
即便如此，新冠病毒核酸阳性仍是确诊的一个金标准。
“假阴性”或源于多重因素
但为何有些病人检测多次都是阴性，还有报道提到一位患者第7次才检出阳性？其实，这种“假阴性”是医学中一种常见现象，这里面的原因是复杂多样的，涉及新冠病毒特点、试剂盒质量、采样部位、采样量、运输和储存条件，以及实验室检测条件和人员操作等。
而这首先是与新冠病毒的生存环境和特点有关。新冠病毒最适宜生存的环境是在肺部，在此的数量最多，浓度最大。但要采集肺部的标本进行检测，需要进行肺泡灌洗，从灌洗液提取样本，但这样的操作不仅让人痛苦，且对器官损伤较大，目前只是对上了呼吸机的重症病人才采用，不能对每一例疑似患者都进行下呼吸道标本采样。
而且，此次的新冠状病毒感染只是造成很多人干咳、无痰。因此，最普遍也最简单的采样方式是咽拭子提取咽部样本，但咽部的新冠病毒量相对较少。另外也有研究表明，新冠病毒在人的上皮细胞复制很慢，因此，在咽部甚至痰液内，病毒的基数都比较低，所以会在咽拭子提取样本检测后，屡屡产生阴性结果，但实际上是潜藏的阳性者。
还有一个因素是，可能新冠病毒也比较狡猾，很难检测到。就像艾滋病病毒（HIV）若发现有抗逆转录病毒药物的阻击，就会假死，甚至躲藏在肠道深处，让人无法检测它们在血液中的存在。新冠病毒是否有这样的特点，有待研究来确认。但一个可以推测的事实是，病人在感染前期分泌的病毒量较少，随着病情的发展，后期病毒量增多，才能由咽拭子提取并检测出来。
此外，医护人员采样时的操作，对取样部位的把握和咽拭子擦拭的轻重，以及试剂盒的保管是否得当（要在零下20摄氏度的低温下储存和运输，但仅少数有冷链能力的物流企业可以承运）、试剂盒检测的实验室标准等，都会影响到检测结果，造成假阴性。
对疑似患者，不能因检测“阴性”就排除
因此，出现“假阴性”并不意味着试剂有问题，对此无需过度担心。在今天国务院联防联控机制新闻发布会上，国家药监局相关负责人也表示，经过严格的审批程序。核酸检测试剂产品性能能够达到技术要求的规定，产品安全性有效性和质量可靠性可以得到保障。
但是“假阴性”患者的出现，也让我们看到了病毒的狡猾和隐匿性，对此不可掉以轻心。对于疑似患者，一次至三次检测都是阴性，也不能轻易就下结论，还要结合流行病学、临床症状的标准来判断。同时，现在卫健委又增加了一个标准，即影像学CT的标准，但这只是局限于湖北，并且称为临床诊断病例，可以等同于确诊病例。
对于其他地方而言，患者相对较少，在检测压力并不突出的背景下，建议增加检测的次数，并结合临床症状，宁可保守些，不轻易排除，避免漏掉“假阴性真阳性”的患者。
同时，我们也需要进一步提高RT-PCR检测时提取样本和检测的技术水平，改进CT影像诊断的客观标准，这个工作其实在未来也可交由人工智能（AI）通过深度学习来完成，让新技术成为我们对抗病毒的有力武器。
□张田勘（专栏作者）
