原标题：假病人、假诊断、假住院 利欲熏心,这种事也干得出来！
假病人、假诊断、假住院！
近日，央视《焦点访谈》曝光了沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院“雇人住院”骗取医保基金的新闻。为了骗保牟利，上述医院“精心设局”，只要花上300元雇佣身体健康的老人“假住院”，医院就能从这些“病人”的医保账户上套取近千元的医保经费，一时间舆论哗然、群情激愤。
对此，国家医疗保障局21日召开新闻发布会，专门介绍了开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况。国家医疗保障局监管组牵头人黄华波表示，对于医疗机构，下一步将重点查处诱导参保人员住院等行为。
像这种套取医保“救命钱”、严重浪费医疗资源的恶行，不仅仅是道德沦丧，更是触犯了我国刑法。目前，涉嫌骗保的相关涉事人员已被刑事拘留37人，监视居住1人，取保候审1人，移交市纪委监委2人，并且已经基本查明犯罪嫌疑人骗取国家医保基金涉嫌诈骗犯罪。
医保骗保案件频发
一石激起千层浪，医保骗保成热点。
医保难道真的很好骗吗？
上网随便一搜便能发现，医保骗保的案件确实很常见。
这些年，医保骗保案件可谓层出不穷，作案手段繁多，网络上甚至将骗保手段进行了归纳整理，总结出一套“反医保诈骗攻略”，骗保行为的猖獗可见一斑。
13种医保骗保行为，切勿中枪！
1 允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。
2 将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。
3 “挂床”住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。
4 采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。
5 违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。
6 将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。
7 协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。
8 擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。
9 弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。
10 为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。
11将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
12 伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。
13使用虚假医疗费票据报销的。
骗保为何屡禁不止？
① 暴利使人疯狂
说一千道一万，国家医保基金之所以被不法之徒盯上，最重要的原因还是牟取暴利！
比如沈阳医保骗保案中，产生的1000元医疗费用里，医院能通过报销拿到970元，除了给他们雇佣的“演员”300元之外，几乎没有任何成本，300%的高额利润，相当于“空手套白狼”。
② “小医院”容易违规
值得注意的是，沈阳骗保案涉事的是所谓的一级“小医院”。对此，业内专家认为，对大医院来讲，病人住院床位在大医院非常稀缺，用这些床位资源的骗保成本太高，倒不如真正地为病人治疗，骗保行为得不偿失。
但“小医院”的情况就不一样了，其医疗资源往往利用不够充分，成为不法分子眼中的“闲置资产”，他们会绞尽脑汁将这些空闲的医疗资源“盘活”和“变现”。
③ 监管存在漏洞
当前，在部分地区的一级医院和定点药店，监管力量难以全面覆盖。
审计署发布的医保基金审计结果显示：
去年，共923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元，也有少数人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。
在一些监管审核不严的地区，医保卡甚至沦为可以购买生活日用品的消费卡。在沈阳、合肥等地的许多医保定点药店可使用医保卡消费，人们甚至使用医保卡在药店买粮油米面等生活用品，医保定点机构的监管相对薄弱甚至缺位。
④ 守法意识淡漠
事实上，2014年《关于〈中华人民共和国刑法〉第266条解释》已经将 “骗保行为”明确为诈骗公私财物的行为，应被追究刑责。
但即便如此，不法分子仍然心存侥幸，继续干着无耻的勾当。有些违法者甚至不以为耻反以为荣、“占便宜没够”，充分表现出守法意识淡漠、普法宣传教育滞后的问题。
“亡羊补牢”为时不晚
① 主管部门加强监管
基金监管急在治标，重在治本。作为医保主管部门，国家医疗保障局将加快建设基金监管长效机制：
畅通投诉举报渠道。在完善各层级医保监管举报投诉电话的基础上，开辟微信、信箱等举报渠道，鼓励、方便群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为，建立举报奖励制度。
加强舆论宣传。将经常性通过媒体公布欺诈骗取医疗保障基金的典型案例，不护短、不隐瞒，达到查处一起、整改一批、教育一批、震慑一批的作用。
开展诚信体系建设、建立信用评价体系。将建立激励相容机制，鼓励自觉依规守法者充分发展，违规违法者寸步难行。
② 引入第三方监督
针对当前社保部门人力不足和管理能力有限等不适应医保监管要求的短板，可以借助市场的力量，将基本医疗保险中工作任务繁重、专业化程度高、重复频率高的综合监管业务交给具有合法资质的第三方市场主体运营。
这样既可有效利用保险公司在风险控制上的专业手段和能力，又能够打破医院和共谋者之间的熟人关系圈，有效防堵骗取医保的漏洞。浙江富阳、江苏张家港等地在已经通过引入第三方监督，控制了医保支出。
③ 调整医保支付方式
实际上，目前我国医保的支付方式主要以传统的项目付费为主。
就是说，医疗机构先花钱，医保基金根据情况进行事后支付和报销。这就意味着，医院提供更多的医疗服务，就能获得更多的医保支持。
今年9月，国家医保局联合卫健委等四部门推进医保支付方式改革，让医疗机构和医疗从业者的收入从“多收多赚”转变为“多省多赚”，医保支付方式的这一变化将引导医疗机构形成主动控费。
④ 加强监管能力建设
要结合智能监控筛查、大数据分析等发现的问题，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。可以分析基本医疗保险主要支付的住院、门诊核心指标，通过历年数据对比，定期对就医总人次、总费用、基金支付情况、次均费用等核心指标进行趋势性分析，对住院就医流向、基金支付流向进行分析判别，及早识别异常支付数据，对违规者加以惩戒，以防“小洞不补，大洞吃苦”。
（经济日报-中国经济网记者 吴佳佳 梁睿 李景 胡达闻）
